Os
abusos praticados pelos planos de saúde estão no topo das listas de reclamações dos consumidores.
No momento de contratar um
plano de saúde, tudo parece maravilhoso. As propagandas transmitem a ideia de que assinado o contrato, a tranquilidade e segurança do consumidor e de seus familiares está garantida.
Na prática, no entanto, não é bem assim. Quando mais se precisa, são comuns as situações em que o
plano de saúde nega cobertura de atendimentos, tratamentos, medicamentos, exames e procedimentos médicos pelos mais variados motivos.
Diante dos constantes abusos praticados pelos planos de saúde, muitas vezes é necessário recorrer a um
advogado especialista em plano de saúde para defesa dos direitos do paciente.
Para que os usuários evitem os
abusos praticados pelos planos de saúde, especialmente nos momentos mais delicados, nós do escritório
Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde, apontamos algumas irregularidades mais comuns praticadas pelas operadoras de planos e seguros-saúde:
Aumento abusivo de mensalidade do plano de saúde
Os reajustes dos planos de saúde são uma das maiores dores de cabeça dos usuários. São comuns aumentos abusivos do plano de saúde tanto em relação aos
reajustes anuais quanto àqueles decorrentes de
mudança de faixa etária.
Em ambos os casos, sempre que o usuário sofrer um aumento abusivo e desproporcional, é possível recorrer à Justiça para buscar afastar os reajustes indevidos.
Leia mais:Processo para reduzir valor do plano de saúdeNegativa de cobertura de atendimento pelo plano de saúde
Antes de mais nada, é importante dizer que quando o
plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente.
Isso porque a
Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a
cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo
Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o
tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, é recomendável buscar o auxílio de um
advogado especialista em plano de saúde para que sejam tomadas as providências necessárias para defesa do paciente.
Leia mais:Como obter tratamento pelo plano de saúdePlano de saúde nega cobertura de materiais
Materiais como
stents, marca-passo, próteses e demais materiais utilizados para complementação ou substituição de função do organismo, quando utilizados numa cirurgia, devem ser cobertos pelo plano de saúde, inclusive os importados, se houver indicação médica justificando tal necessidade.
Plano de saúde nega cobertura de exames
Muitos exames são indispensáveis para que se alcance um correto diagnóstico da doença ou se possa acompanhar adequadamente a sua evolução.
Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir os exames prescritos.
Vale destacar que o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a
Súmula 96, segundo a qual: "
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento ".
Portanto, em caso de negativa de cobertura de exames como Pet-Scan, Exames genéticos, entre tantos outros, o paciente deve buscar um advogado especializado em saúde para afastar este tipo de abuso praticado pelo plano de saúde.
Plano de saúde nega cobertura de medicamentos
Outro dos principais abusos praticados pelos planos de saúde é a
negativa de cobertura de medicamento.
No entanto, o paciente deve saber que todos os medicamentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato devem ser fornecidos e cobertos pelo plano de saúde, sendo a negativa considerada abusiva.
Não importa se se trata de um medicamento de alto custo, se não tem previsão expressa em bula (off label) ou se é administrado fora do ambiente domiciliar. Havendo indicação médica, o remédio deve ser coberto pelo plano de saúde e a negativa é considerada abusiva.
Leia mais:Como obter medicamento pelo plano de saúdeDescredenciamento de médicos e hospitais pelo plano de saúde
Não é permitido o descredenciamento de clínicas e hospitais enquanto o paciente estiver em tratamento e sem que seja feita a sua substituição por outra equivalente (mesma qualidade de serviço, mesma facilidade de acesso, mesma localização geográfica).
No caso de descredenciamento de médicos e hospitais, o paciente pode buscar auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, a fim de buscar garantir a continuidade de tratamento.
Cancelamento indevido do plano de saúde
Outro dos principais abusos praticados pelos planos de saúde é o cancelamento indevido do plano. O cancelamento pode ocorrer por diversos motivos como atraso no pagamento do plano de saúde, perda da condição de dependente, término do período de remissão após o falecimento do titular do plano, entre outros.
O beneficiário no entanto deve saber que para cada uma dessas situações, há regras específicas, sendo que o cancelamento do plano muitas vezes é abusivo e pode ser revertido por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Leia mais:Cancelamento do plano de saúde: o que você precisa saberO que fazer diante de um abuso praticado pelo plano de saúde
Como explicado acima, sempre que o beneficiário se sentir prejudicado por algum abuso praticado pelo plano de saúde, é altamente recomendável que procure a orientação de um
advogado especialista em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos, a negativa de cobertura, aumento da mensalidade ou restrições de atendimento são consideradas abusivas e podem ser revisadas judicialmente.
Se tiver alguma dúvida sobre os direitos do consumidor de planos de saúde, entre em contato com nossa equipe de advogados especializados em saúde.
