Existe uma certa dúvida por parte dos consumidores quando o assunto é o tratamento pelo plano de saúde que deve ser obrigatoriamente coberto ou não.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamentos e procedimentos é muitas vezes indevida e o paciente deve ficar atento para não ser lesado.
Qual a cobertura obrigatória para o plano de saúde
Muitas operadoras limitam o tratamento pelo plano de saúde alegando que determinado procedimento, exame ou medicamento não está previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
No entanto, a negativa de cobertura sob essa justificativa é considerada indevida, pois o rol de procedimentos da ANS é atualizado apenas a cada dois anos e há uma grande defasagem entre a lista oficial e os tratamentos mais modernos e eficientes disponíveis.
O entendimento que prevalece é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e contém os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que sejam necessários, pois o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Se a doença é coberta contratualmente, o tratamento pelo plano de saúde também deve ser, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.
Posição dos Tribunais sobre o tratamento pelo plano de saúde
Felizmente, quando ocorre a negativa de tratamento pelo plano de saúde, a Justiça tem estado alerta para corrigir a situação e garantir a cobertura necessária.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem seu posicionamento bastante consolidado neste sentido por meio de diversas súmulas:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Além disso, os usuários dos planos de saúde contam com a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que afasta qualquer limitação abusiva que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.
Como se não bastasse, o direito à saúde encontra previsão na própria Constituição Federal, não podendo jamais ser relativizado.
Ou seja, em caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve ficar atento e buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde e, se necessário, acionar o Judiciário.
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A enorme maioria das negativas de tratamento pelo plano de saúde podem ser questionadas judicialmente para fazer prevalecer o direito de acesso ao tratamento.
