Fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde

Um dos temas mais discutidos quando se fala em direitos do paciente diz respeito ao fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde.

Com o desenvolvimento cada vez mais rápido da medicina, são disponibilizadas inúmeras opções de tratamento para as mais variadas doenças, entre elas, medicamentos cada vez mais eficazes, modernos e, naturalmente, de alto custo.

O problema é que, muitas vezes, o paciente recebe negativa de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, motivo pelo qual o consumidor deve ficar atento a seus direitos.

Definição de medicamento

Segundo a legislação brasileira, um medicamento pode ser definido como “produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico

Para que um medicamento seja comercializado no Brasil, a legislação exige que haja o registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que garante comprovação de segurança e eficácia do tratamento.

O fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório

De modo geral, os planos de saúde devem cobrir o tratamento para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Assim, se o tratamento envolve o uso de determinada medicação prescrita pelo médico do paciente, o plano de saúde deve cobrir.

Aliás, é importante mencionar que o dever de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde independe do local onde a medicação é administrada, isto é, pouco importa se em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente (como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo).

Vamos avaliar, então, os principais motivos alegados pelos planos de saúde negarem a cobertura e fornecimento de medicamentos:

Medicamento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar o fornecimento de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Medicamento Importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Na dúvida, é recomendável que o paciente busque auxílio jurídico de um advogado especialista em saúde.

Medicamento Off-label

Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.

O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Medicamento de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

Em caso de negativa de fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, o paciente deve ficar atento e buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde e, se necessário, acionar o Judiciário.

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A enorme maioria das negativas são indevidas e podem ser questionadas judicialmente para fazer prevalecer o direito de acesso ao tratamento.

 

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