Uma dúvida comum de muitos pacientes é se o plano de saúde deve cobrir exame Pet-CT.
O Pet-CT, também conhecido como Pet-Scan, consiste em um exame que produz imagens detalhadas da anatomia do paciente por meio de tecnologia digital e recursos de raio-x sendo indicado em casos suspeitos de câncer, para análise do estágio de um tumor, para avaliação de eficácia de tratamento, para planejamento de radioterapia, para verificar a saúde de corações que já tenham sofrido infartos e para analisar a função cerebral em detalhes, por exemplo.
É muito comum que o plano de saúde negue a cobertura do exame Pet-CT, mas se isso ocorrer, o paciente não deve aceitar passivamente a negativa e deve buscar auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, pois na enorme maioria dos casos, a negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde é abusiva e pode ser questionada.
Como em outras situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde, é sempre importante contar com o auxílio de um
advogado especialista em plano de saúde.
Em caso recente, uma paciente passou exatamente por essa situação.
O convênio da paciente, Central Nacional Unimed, negou a cobertura do exame alegando que a indicação médica estaria "
fora das diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos da ANS".
Representada por nosso escritório
Bueno Brandão Advocacia especializado em Direito Médico e à Saúde, a paciente decidiu recorrer à Justiça.
Segundo explica o professor e advogado Luciano Correia Bueno Brandão: "
é dever do convênio disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento médico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente".
Além disso, o advogado chama a atenção para o teor da
Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, no sentido de que
"Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".Portanto, na medida em que o exame está associado ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não há justificativa para que o convênio autorize a realização do mesmo.
O Juiz, Christopher Alexander Roisin, da 11ª Vara Cível de São Paulo acatou os argumentos apresentados. Segundo o magistrado: "
não pode a administradora do plano de saúde negar ao(à) autor(a), portador de grave doença e com risco de morte, a realização do pretendido exame determinado por médico credenciado.Pensar o contrário é colocar o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de cura ou tratamento de sua patologia em evidente descompasso com a função social do contrato".Com base em tal endendimento, o juiz
concedeu liminar "(...) determinar que a ré autorize o(s) exame(s) médico(s) glosado(s) - PET CT Oncológico, devidamente prescritos por médico habilitado, e demais despesas inerentes ao ato, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa única de R$ 10.000,00.Este caso é mais um exemplo de que a enorme maioria das situações em que o plano de saúde nega cobertura a tratamento, cirurgias, exames, e medicamentos é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Leia mais:Como funciona um processo contra o plano de saúdeComo conseguir uma liminar para tratamento médicoPortanto, se você sofrer uma negativa de cobertura de tratamento ou exame, não deixe de buscar orientação de um
advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos. Preencha o formulário abaixo e fale conosco.
