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Uma dúvida comum que recebemos no nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se o plano de saúde deve cobrir exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).
A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é uma tecnologia moderna de imagem diagnóstica de alta resolução que permite a observação tecidual do globo ocular de maneira não invasiva, sendo indicado para estabelecer diagnóstico de inúmeras patologias como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), buraco macular, glaucoma, etc..
O exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) permite, ainda, avaliar um curso clínico e monitorar a eficiência de tratamentos como as aplicações intraoculares de medicamentos Anti-Vegf.
A questão que se coloca é se o plano de saúde cobre o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), pois muitos convênios negam a cobertura.
A resposta é positiva. Havendo indicação médica, os exames necessários ao correto diagnóstico e controle da doença devem ser cobertos e é abusiva a negativa dos planos de saúde.
Assim, o paciente não deve aceitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sendo recomendável que busque conversar com um advogado especialista em plano de saúde para avaliar o caso e afastar abusos.
Neste sentido, pode-se destacar a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual: "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
Por meio de um processo contra o plano de saúde, é possível assegurar a cobertura do exame prescrito.
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