Faça sua Pesquisa
Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Xeloda (Capecitabina).
A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.
Neste artigo, vamos abordar se o Xeloda (Capecitabina) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.
Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Xeloda é o nome comercial da capecitabina, um quimioterápico oral utilizado principalmente no tratamento de diversos tipos de câncer.
O Xeloda (Capecitabina) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula principalmente para o tratamento de pacientes com Câncer de mama metastático, Câncer colorretal (cólon e reto), Câncer gástrico avançado ou metastático e Câncer de esôfago.
Além dessas indicações formais, o medicamento Xeloda (Capecitabina) também pode ser prescrito em caráter off-label, a critério do médico responsável, para o tratamento de outras condições oncológicas.
O uso off-label de um medicamento deve sempre ser fundamentado em avaliação individualizada, com respaldo técnico e consentimento informado do paciente, especialmente em contextos de câncer avançado ou refratário às terapias convencionais.
Comprar Xeloda (Capecitabina) pode ser um desafio pois o Xeloda pode ultrapassar R$3 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.
Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.
Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir Xeloda (Capecitabina), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.
Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:
Veja o exemplo de decisão judicial que determinou que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Xeloda (Capecitabina):
"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO MEDICAMENTO XELODA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – INTERPRETAÇÃO MENOS GRAVOSA AO CONSUMIDOR - RECURSO DESPROVIDO. 1. “É dever da operadora de plano de saúde prestar de forma adequada a assistência médica, autorizando a adoção dos medicamentos devidamente prescritos para a realização de procedimento quimioterápico, vez que abrangido pela cobertura contratual. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura, cabendo ao médico assistente a escolha do tipo de medicamento a ser utilizado no tratamento da doença de seu paciente. A perquirição acerca da abrangência da efetiva cobertura do plano de saúde não pode recair em detrimento ao restabelecimento completo da saúde da pessoa humana, ainda que, futuramente, se repute o tratamento como de eficácia divergente para a doença diagnosticada.” (TJMT, Quinta Câmara Cível, RAI 36753/2010, Relator: Des. Sebastião de Moraes Filho, DJE 02/06/2010). 2. O contrato deve ser interpretado de acordo com o contexto em que se insere e modo menos gravoso ao consumidor, por força do princípio da dignidade da pessoa humana, os direitos à vida e à saúde ( CF , art. 1º , III , art. 5º , caput e art. 6º , caput)".
Tutela de urgência. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Medicamento Xeloda (capecitabina) para neoplasia das vias biliares extra-hepáticas. Recusa de cobertura sob alegação de não constar no rol de procedimentos da ANS e do contrato. Recurso contra a concessão da tutela de urgência. Precedentes desta Corte. Medicamento que integra o tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia. Havendo expressa indicação médica de medicamento associado a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. TJSP. Recurso desprovido".
Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento Xeloda (Capecitabina), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.
Para conseguir o medicamento Xeloda (Capecitabina) pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a prescrição do medicamento Herceptin (Trastuzumabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
Leia mais:
Plano de saúde nega medicamento
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do Xeloda (Capecitabina), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.
Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe que havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento Xeloda (Capecitabina) e que a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
Em breve retornaremos o contato *Campos obrigatórios
