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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Opdivo (Nivolumabe).
A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.
Neste artigo, vamos abordar se o Opdivo (Nivolumabe) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.
Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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O Opdivo (nome genérico: Nivolumabe) é um medicamento para o tratamento de câncer que pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores de checkpoint imunológico, especificamente um anticorpo monoclonal anti-PD-1 (proteína de morte celular programada 1).
O Opdivo (Nivolumabe) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer, sozinho ou em combinação com outros medicamentos (como ipilimumabe), incluindo: Melanomametastático, Câncer de pulmão de não pequenas células, Carcinoma de células renais (câncer de rim), Câncer de bexiga, Carcinoma hepatocelular (câncer de fígado), Câncer de cabeça e pescoço, Câncer de esôfago, Câncer colorretal com instabilidade de microssatélites (MSI-H/dMMR) e Mesotelioma pleural maligno
Além disso, o medicamento Opdivo (Nivolumabe) pode ser indicado também para o tratamento de outros tipos de tumores, sempre conforme indicação médica, como Câncer de mama triplo-negativo, Linfoma de Hodgkin refratário em situações específicas, Glioblastoma, Câncer de pâncreas, além de sarcomas e outros tipos raros de câncer.
O medicamento Opdivo (Nivolumabe) é administrado por via Intravenosa, geralmente em ciclos de 2, 3 ou 4 semanas, dependendo do protocolo e da combinação com outros medicamentos.
Comprar Opdivo (Nivolumabe) pode ser um desafio pois o preço do Opdivo pode ultrapassar R$12 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.
Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.
Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir Alecensa (Alectinibe), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.
Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:
Veja o exemplo de algumas decisões judiciais que determinaram que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Opdivo (Nivolumabe):
"APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA MEDICAMENTO OPDIVO® (nivolumabe) – TRATAMENTO DE CARCINOMA ESCAMOSO DE PULMÃO – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Sentença de procedência – Manutenção – Plano de saúde administrado por entidade de autogestão (CASSI) – Inaplicabilidade do CDC – Súmula 608 do C. STJ – Hipótese em que o autor, falecido no curso processual, necessitou de medicamento para tratamento de câncer – Cobertura obrigatória – Súmulas 95 deste E . TJSP – Irrelevância de o fármaco não está previsto no rol instituído pela ANS, com uso off label – Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória – Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado, sem olvidar que o medicamento em questão possui registro na ANVISA – Dever de boa-fé do consumidor no momento de assinar a declaração de saúde e de diligência do fornecedor no momento da contratação, este último não observado no caso concreto – Dano moral demonstrado – Indenização bem fixada – Recurso não provido"
"Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c.c . indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo das partes. Neoplasia maligna. Prescrição médica acerca da necessidade dos medicamentos Nivolumabe (Opdivo) e Ipilimumabe (Yervoy) . Negativa fundada na alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS. A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento da autora é abusiva. Súmula 95 do TJSP. Precedentes desta E . Corte. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de continuidade do tratamento de doença grave. Indenização majorada de R$10 .000,00 para R$30.000,00".
Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento Opdivo (Nivolumabe), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.
Para conseguir o medicamento Opdivo (Nivolumabe) pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a prescrição do medicamento Opdivo (Nivolumabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
Leia mais:
Plano de saúde nega medicamento
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do Opdivo (Nivolumabe), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.
Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe que havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento Opdivo (Nivolumabe) e que a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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