Uma dúvida comum que muitos pacientes tem trazido ao escritório é se o
plano de saúde cobre exames genéticos, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos e exames pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo recomendável sempre buscar auxílio de um
advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)Em muitos casos trazidos ao escritório, foi possível buscar garantir junto à Justiça a determinação de que o
plano de saúde cubra exames genéticos conforme a prescrição médica.
Em um dos mais recentes casos que tivemos a oportunidade de atuar, buscamos garantir a cobertura de exame conhecido como
Exoma, que é um
Teste Genético que codifica os genes na busca de neuropatias hereditárias.
No caso analisado, o paciente possui diagnóstico de autismo e o médico assistente indicou a necessidade da realização do
Exame Genético Exoma para melhor identificar a etiologia da doença e aconselhamento genético para direcionar o tratamento.
O que é o exame de sequenciamento do Exoma Completo?
Éxons é o nome dados a segmentos de DNA funcionais nos genes, orientando a produção de proteínas essenciais ao funcionamento adequado do organismo.
O Exoma refere-se ao conjunto dos cerca de 180.000 éxons presentes no genoma humano.
Sabe-se que a maior parte dos erros que levam as doenças genéticas ocorre na sequência de DNA dos éxons.
Assim, o exame de sequenciamento do Exoma Completo é considerado como um meio eficiente de se analisar o DNA de um paciente com a finalidade de descobrir causas genéticas de deficiências ou doenças.
A indicação de realização deste exame se dá, principalmente, em casos que já foram investigados previamente por outros meios sem resultado conclusivo. indicado principalmente para casos já investigados anteriormente sem resultados conclusivos. A grande vantagem está no fato de ser um exame robusto que analisa 100% dos genes ao mesmo tempo, sendo capaz de identificar os genes responsáveis por casos de doenças complexas e diagnósticos raros.
Plano de saúde pode negar exame genético?
Não. A cobertura de exames pelo plano de saúde é obrigatória conforme indicação médica e a negativa é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela
Lei 9.656/98, que obriga a
cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
A lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo
Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Por fim, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado por meio da
Súmula 96 de que: "
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
Este entendimento é o que prevalece no Judiciário, que garantiu a cobertura do exame prescrito.
Plano de Saúde se recusa a cobrir exames genéticos: o que fazer?
No caso de o plano de saúde negar exame, o paciente deve procurar imediatamente um
advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o
plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de cobertura do exame se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o exame.
Leia mais:Como funciona um processo contra o plano de saúdeA
Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu
plano de saúde nega exame, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.