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Receber o diagnóstico de câncer de pulmão já é um momento extremamente delicado. Quando, além disso, o plano de saúde nega o fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe), a situação se torna ainda mais angustiante.
O que muitos pacientes não sabem é que, quando há prescrição médica, a negativa do plano de saúde costuma ser considerada abusiva pelos tribunais, especialmente nos casos de tratamento oncológico. Alegações como “não consta no Rol da ANS” ou “tratamento de alto custo” não afastam o direito do paciente.
Neste artigo, você vai entender por que o Tagrisso é negado, quando o plano é obrigado a cobrir o medicamento e como é possível obtê-lo rapidamente pela Justiça.
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O Tagrisso é o nome comercial do osimertinibe, um medicamento antineoplásico de uso oral, classificado como uma terapia-alvo.
Ele age de forma diferente da quimioterapia tradicional: em vez de atacar células que se multiplicam rapidamente de forma indiscriminada, o Tagrisso atua diretamente em alterações genéticas específicas do tumor, tornando o tratamento mais direcionado e, em geral, melhor tolerado.
O medicamento possui registro na Anvisa e é amplamente utilizado na oncologia moderna.
O Tagrisso é indicado principalmente para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) em pacientes que apresentam mutações específicas no gene EGFR, mas pode ser indicado em caráter off label também para o tratamento de outros tipos de tumores, sempre que houver indicação médica fundamentada.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que o uso off-label, quando indicado pelo médico, não afasta a obrigação do plano de saúde em cobrir a medicação.
As justificativas mais comuns que o plano de saúde usa para negar a cobertura do medicamento Keytruda (pembrolizumabe) são de que:
No entanto, desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS deixou de ser interpretado como uma lista fechada. Hoje, ele é considerado exemplificativo, o que significa que a ausência do medicamento no Rol não justifica, por si só, a negativa.
Se o médico assistente prescreveu o Tagrisso como a melhor opção terapêutica, o plano de saúde não pode substituir essa decisão técnica.
O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
A grande questão, no entanto, é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.
Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.
Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.
O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.
Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.
A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.
Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.
Outro motivo que às vezes os planos de saúde usam para justificar a negativa de cobertura do medicamento é alguma exclusão contratual, mas esse tipo de argumento também é infundado.
A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro, e isso inclui os medicamentos necessários.
Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de algum medicamento, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que o medicamento negado pelo plano de saúde deve ser coberto, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser o caminho mais rápido para procurar resolver o problema e garantir o acesso ao tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é importante pois é o documento que indica e justifica a necessidade do medicamento. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a opção de tratamento indicado no momento. O médico deve também fundamentar o pedido em referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele tratamento que ele está solicitando é seguro e eficaz.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de tratamento por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do tratamento e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, fale imediatamente com um advogado especialista em planos de saúde.
O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de tratamento negado pelo plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão rápida concedida pelo juiz justamente por envolver tratamento de saúde e risco à vida ou à integridade do paciente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito, afinal, saúde não espera.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
A atuação de um profissional especializado faz diferença porque ele:
Em casos que envolvem medicamentos oncológicos de alto custo, a especialização é essencial.
Se você teve o medicamento Tagrisso (Osimertinibe) negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser abusiva e que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento.
Buscar orientação jurídica e ingressar com uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar, pode ser o caminho mais rápido e eficaz para garantir o acesso ao medicamento e dar continuidade ao tratamento oncológico com segurança.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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