Reembolso de despesas médicas

Muitos contratos de planos de saúde, ao estabelecerem os critérios de reembolso fazem uso de fórmulas e índices desconhecidos.

Via de regra, sequer são apresentadas ao segurado no momento da contratação.

É comum observar contratos que fazem menção a “unidades de serviço”, “coeficiente de honorários”, “tabelas de reembolso”, tudo de forma obscura e ininteligível ao beneficiário que, no momento do efetivo reembolso, recebe valores absolutamente irrisórios.

No entanto, é necessário considerar que aos contratos de planos de saúde se aplica o Código de Defesa do Consumidor, de modo que qualquer cláusula restritiva de direitos deve ser interpretada de forma favorável ao usuário.

Assim, a Justiça considera reembolsos irrisórios baseados em cláusulas contratuais ambíguas como prática ilegal, já tendo decidido pelo reembolso integral das despesas.

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Reembolso de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim (JTJ 231/191)

O que fazer em caso de reembolso parcial?

Em caso de reembolso de despesas médicas em valores irrisórios, o beneficiário pode ingressar.

A ação judicial pode questionar as cláusulas contratuais que tratem dos limites de reembolso, a fim de buscar sua anulação e garantir o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

O que fazer em caso de negativa de reembolso?

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