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Muitos usuários procuram o escritório com dúvidas para saber como funciona o Reembolso Amil, se tem direito ao reembolso ou, ainda, sobre qual o valor do reembolso, que muitas vezes é totalmente irrisório, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo.
Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.
Neste artigo vamos procurar esclarecer como funciona o reembolso Bradesco Saúde e o que fazer diante de situações abusivas.
O plano de saúde é um contrato firmado entre o beneficiário (usuário) e a operadora de saúde, que garante o acesso a serviços médico-hospitalares dentro de um determinado padrão assistencial.
Como regra, os planos de saúde como a Amil oferecem uma rede credenciada de prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) vinculados à operadora do plano. Esses prestadores atendem os beneficiários sem custo adicional direto, exceto coparticipações previstas em contrato.
Ou seja, você paga o valor da mensalidade e, em caso de necessidade, utiliza os prestadores disponibilizados dentro da rede credenciada do plano sem custo adicional.
Além da rede credenciada, é comum que o contrato permita também a utilização fora da rede mediante reembolso. É a chamada livre-escolha.
A primeira coisa a observar é se o seu contrato prevê a opção de livre-escolha, que permita que o usuário utilize os serviços do médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, seja reembolsado pelo plano de saúde.
Essa observação é importante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.
Além disso, há situções excepcionais em que mesmo que o contrato não tenha a previsão de livre escolha o beneficiário do plano poderá exigir o reembolso, como em casos de atendimento de urgência fora da rede credenciada ou em casos em que não haja dentro da rede prestador disponível para oferecer o atendimento necessário.
Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado, inclusive integral, em muitos casos.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis e, em muitos casos, até mesmo de forma integral.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.
Veja algumas decisões judiciais que reconheceram a abusividade de reembolsos em valores muito baixos e que determinaram o ressarcimento integral das despesas médicas ao consumidor:
"SEGURO SAÚDE – Sistema de reembolso – Validade da cláusula de reembolso parcial – Obscuridade, todavia, dos parâmetros de reembolso estabelecidos na apólice – Índice URS que é incompreensível – Violação do dever de transparência e informação assegurados nos arts. 6º, III e 46, do CDC – Seguradora de saúde que, remetendo o consumidor de uma cláusula a outra, omite a extensão de sua obrigação – Abusividade da cláusula que estabelece o reembolso parcial, vinculado à URS, reconhecida – Hipótese, ademais, em que o valor que entende a seguradora reembolsável é irrisório, esvaziando o conteúdo da avença – Reembolso integral, devendo a ré efetuar o pagamento da diferença apurada – Ônus de sucumbência a cargo da ré – Ação procedente - Recurso provido.
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.”
Portanto se você teve um reembolso Amil negado ou recebeu o reembolso Amil em um valor muito baixo, busque imediatamente orientação jurídica especializada para que o caso seja avaliado.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
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