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Muitos beneficiários procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma situação em que o plano de saúde nega reembolso de despesas médico-hospitalares.
Como se sabe, a negativa reembolso pelo plano de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Neste artigo vamos procurar esclarecer como funciona o reembolso pelo plano de saúde e o que fazer diante de situações abusivas em que o plano de saúde nega reembolso ou faz o reembolso em valor muito baixo.
Para entender como funciona o reembolso, é necessário antes entender uma diferença básica entre plano de saúde e o seguro saúde.
Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc. Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores.
Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.
Portanto, na prática o reembolso pelo plano de saúde normalmente se aplica aos contratos de seguro saúde, ainda que a expressão “plano de saúde” seja utilizada como sinônimo tanto para designar os planos propriamente, quanto para os seguros saúde.
Esta distinção é relevante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.
Ainda assim, há contratos de planos de saúde que também admitem o reembolso. Outra hipótese em que o usuário terá direito ao reembolso integral é no caso de as despesas serem realizadas junto a prestador não credenciado em situação de urgência/emergência.
Para ter certeza sobre se tem ou não o direito ao reembolso pelo plano de saúde, o usuário deve verificar o contrato do plano.
Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.
Em situações em que o plano de saúde nega a cobertura de algum tratamento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.
Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).
Portanto se você teve problemas com o reembolso pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
A partir daí o processo será encaminhado ao juiz que determinará a manifestação do planod e saúde.
Em seguida a ação seguirá o seu trâmite processual até que haja uma decisão definitiva sobre a determinação do reembolso pelo plano de saúde.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega reembolso ou faz o reembolso em um valor muito baixo, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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