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Paciente em acompanhamento oncológico teve solicitada por seu médico a realização do exame PET-CT como forma de acompanhar a evolução do quadro e garantir.
O PET-CT, também denominado PET-Scan, é indicado tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento do quadro, permitindo avaliar a evolução do tumor.
O plano de saúde negou cobertura para o exame PET-CT argumentando não haver previsão de cobertura do exame no rol de procedimentos da ANS e que a paciente não se enquadraria nas diretrizes de utilização definidas para indicação do exame.
Esta negativa, no entanto, é absolutamente abusiva e a paciente decidiu recorrer à Justiça.
Luciano Correia Bueno Brandão Brandão, advogado especialista em planos de saúde, esclarece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, mencionando apenas as coberturas mínimas que devem ser disponibilizadas e que cabe ao médico do paciente indicar o melhor tratamento e os exames necessários.
Também é de se destacar o teor da Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
Diante disso, a paciente, representada pela Bueno Brandão Advocacia, escritório de advocacia especializada em planos de saúde, ingressou com ação judicial a fim de afastar a negativa de cobertura e garantir que o plano de saúde autorize a cobertura do exame PET-CT.
O juiz Marcelo Augusto Oliveira, da 41ª Vara Cível de São Paulo entendeu que "A recusa da requerida implica em verdadeira negativa do próprio tratamento que se faz absolutamente necessário a autora, o que não pode ser admitido, cabendo destacar que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, dizer qual o tratamento mais adequado ao segurado".
Com base neste raciocínio, o magistrado concedeu liminar contra o plano de saúde a fim de determinar a imediata autorização e cobertura do exame PET-CT, conforme expressa indicação médica.
Assim, havendo expressa indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o exame PET-CT / PET-SCAN, necessário ao acompanhamento do quadro do paciente. Em caso de negativa do plano de saúde em autorizar o exame, o usuário pode acionar a Justiça.
