O medicamento Olysio (Simeprevir) é usado no tratamento de Hepatite C crônica e conta com registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). É comum que seu uso seja combinado com outras medicações como o Sovaldi (Sofosbuvir).
Ainda assim, muitos planos de saúde negam a cobertura da medicação argumentando se tratar de medicamento de uso domiciliar, administrado fora do ambiente hospitalar. (home care)
No entanto, este tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva e o medicamento deve ter cobertura pelos planos de saúde.
O fato de a medicação ser administrada em âmbito domiciliar (e não no hospital ou em ambulatório), não isenta o plano de saúde da responsabilidade de garantir a cobertura.
A Justiça entende que, uma vez coberta a doença e havendo indicação médica justificada, o medicamento Olysio (Simeprevir) deve ter cobertura pelo plano de saúde, independentemente do local da administração.
Os Tribunais tem decisões reiteradas em favor dos pacientes:
"PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE HEPATITE C E CIRROSE HEPÁTICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DOS MEDICAMENTOS SOLVADI (SOFOSBUVIR) E OLYSIO (SIMEPREVIR) – USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE RESTRINGE O CUSTEIO AO USO EXCLUSIVO EM SISTEMA DE INTERNAÇÃO – CONCESSÃO DE REGISTRO PELA ANVISA EM MARÇO DE 2015. A cláusula que restringe o custeio de medicamentos altamente especializados ao uso exclusivo em regime de internação se mostra abusiva ante a cobertura contratual da doença que acomete o paciente e prescrição médica que indica a necessidade dos fármacos. Deve ser reformada sentença de improcedência fundamentada na ausência de registro dos medicamentos pelo órgão competente ante a aprovação pela ANVISA em março de 2015. RESULTADO: Recurso de apelação provido. (TJ-SP, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 12/08/2015, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2015).
Assim, havendo indicação médica, o medicamento Olysio (Simeprevir) deve ser custeado pelo plano de saúde e, no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir este direito.