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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando o que fazer quando plano de saúde nega cobertura.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos, cirurgias, exames e medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum observar situações em que ocorre a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Existem diversas situações em que o plano de saúde nega cobertura. Alguns exemplos dessas situações são:
A principal justificativa de negativa de cobertura pelo plano de saúde é de que o procedimento, tratamento, exame ou medicamento prescrito não está no rol da ANS ou que a indicação médica está fora dos parâmetros das diretrizes de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
Leia mais em:
Como saber se meu tratamento tem cobertura no rol da ans
É importante dizer, no entanto, que mesmo que o tratamento prescrito pelo seu médico não esteja previsto expressamente no rol da ANS, ainda assim é possível exigir a cobertura.
Isso porque a lei determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura da doença, sendo que se a doença tem cobertura, obviamente isso abrange os exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento necessário, conforme indicação médica.
Além disso, a legislação estabelece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que sempreque houver indicação médica da necessidade do exame prescrito, ele deve ser coberto, mesmo que fora do rol.
Em situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde de algum tratamento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a forma mais rápida e eficaz de resolver o problema.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento a autorização e cobertura do tratamento necessário pelo plano de saúde, evitando assim que o beneficiário venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar de imediato a cobertura do procedimento, cirurgia, exame, medicamento ou tratamento prescrito pelo seu médico.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe o que fazer quando plano de saúde nega cobertura e se você ou um familiar se deparar com uma situação de negativa de cobertura de algum procedimento, cirurgia, exame, medicamento ou tratamento, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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