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Muitos beneficiários procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma situação de negativa de reembolso pelo plano de saúde.
Como se sabe, a negativa de reembolso pelo plano de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Neste artigo vamos procurar esclarecer como funciona o reembolso pelo plano de saúde e o que fazer diante de situações abusivas em que ocorre a negativa de reembolso pelo plano de saúde ou o plano faz o reembolso em valor muito baixo.
O plano de saúde é um contrato firmado entre o beneficiário (usuário) e a operadora de saúde, que garante o acesso a serviços médico-hospitalares dentro de um determinado padrão assistencial.
Como regra, o plano de saúde oferece uma rede credenciada de prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) vinculados à operadora do plano. Esses prestadores são contratados para atender os beneficiários sem custo adicional direto, exceto coparticipações previstas em contrato.
Ou seja, você paga o valor da mensalidade e, em caso de necessidade, utiliza os prestadores disponibilizados dentro da rede credenciada do plano sem custo adicional.
Além disso, existem alguns contratos que, além da rede credenciada, permite a utilização fora da rede mediante reembolso. É a chamada livre-escolha.
A primeira coisa a observar é se o seu contrato prevê a opção de livre-escolha, que permita que o usuário utilize os serviços do médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, seja reembolsado pelo plano de saúde.
Essa observação é importante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.
Além disso, há situções excepcionais em que mesmo que o contrato não tenha a previsão de livre escolha o beneficiário do plano poderá exigir o reembolso, como em casos de atendimento de urgência fora da rede credenciada ou em casos em que não haja dentro da rede prestador disponível para oferecer o atendimento necessário.
Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.
Em situações em que o plano de saúde nega o reembolso de alguma despesa médica, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.
Veja que existem diversas decisões judiciais que reconheceram a abusividade de reembolso realizado em valor muito baixo e determinaram o reembolso integral das despesas médicas:
“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).
Portanto se você teve problemas com o reembolso pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, consulta um advogado especialista em planos de saúde, que poderá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
A partir daí o processo será encaminhado ao juiz que determinará a manifestação do plano de saúde.
Em seguida a ação seguirá o seu trâmite processual até que haja uma decisão definitiva sobre a determinação do reembolso pelo plano de saúde.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Se você ou um familiar se deparar com uma situação de negativa de reembolso pelo plano de saúde ou de reembolso em um valor muito baixo, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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