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Justiça considera a negativa de exame pelo plano de saúde abusiva.
Um usuário teve indicada a necessidade de realização de exame denominado TAP-TEST ou teste de punção. Trata-se de um procedimento que permite avaliar os sintomas neurológicos em casos de suspeita de hidrocefalia.
O plano de saúde negou a cobertura do exame alegando não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O paciente decidiu ingressar com ação judicial a fim de garantir a cobertura do exame pelo plano de saúde.
Segundo Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em saúde, a negativa de exames pelo plano de saúde é considerada abusiva e, havendo indicação médica, o plano deve custear os exames prescritos.
A Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo prevê que:
"Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
Da mesma forma, a Súmula 102 estabelece que:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A Justiça deu razão ao paciente e entendeu que, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve cobrir exame indicado, independentemente de constar do rol da ANS ou não.
Segundo a decisão do Tribunal "O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do exame médico adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio/seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado"
Assim, sempre que houver indicação médica da necessidade de realização de exame ou procedimento para o correto diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode negar a realização do exame.
Em caso de negativa de exame, o paciente pode recorrer à Justiça.
