Negativa de cobertura pelo plano de saúde: o que fazer?

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos, cirurgias, exames e medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

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Os planos de saúde devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Ainda assim, é comum observar situações em que ocorre a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

 

Principais situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde:

Existem diversas situações em que o plano de saúde nega cobertura. Alguns exemplos dessas situações são:

  • Negativa de cirurgia
  • Negativa de exames
  • Negativa de procedimentos
  • Negativa de Medicamentos

 

A principal justificativa de negativa de cobertura pelo plano de saúde é de que o procedimento, tratamento, exame ou medicamento prescrito não está no rol da ANS ou que a indicação médica está fora dos parâmetros das diretrizes de utilização.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

Leia mais em:

Como saber se meu tratamento tem cobertura no rol da ans

No entanto, a lei determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura da doença, sendo que se a doença tem cobertura, obviamente isso abrange os procedimentos, cirurgias, exames e medicamentos necessários ao tratamento, conforme indicação médica.

Potanto, se há indicação médica justificada sobre a necessidade do tratamento solicitado, deve haver a cobertura mesmo estando fora do rol ou de diretriz de utilização da ANS.

 

O que fazer diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde de algum tratamento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:

  • Verifique o Motivo da Negativa: Entre em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa.
  • Consulte um Advogado Especializado: procure imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

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Caso seja constatado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano pode ser a solução mais rápida e eficaz para resolver o problema.

 

Como funciona um processo quando há negativa de cobertura pelo plano de saúde

O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

  • Cópia dos documentos pessoais do paciente
  • Cópia da carteirinha do plano
  • Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
  • Cópia do pedido médico
  • Cópia da negativa de cobertura do tratamento

Tendo toda a documentação necessária em mãos, consulte imediatamente um advogado especializado em planos de saúde.

O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

 

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

 

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.

 

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

 

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

 

Conclusão

Se você ou um familiar se deparar com uma situação de negativa de cobertura pelo plano de saúde, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

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