Medicamento Crizotinibe (Xalkori) deve ter cobertura por plano de saúdeO medicamento
Crizotinibe (Xalkori) possui registro na Anvisa e é indicado em bula para tratamento de câncer de pulmão. Além disso, estudos clínicos comprovam sua eficácia no tratamento de outros tumores.
Contudo, muitos planos de saúde negam a cobertura do medicamento para tumores diversos alegando que se trata de prescrição "
off-label" ou seja, sem previsão expressa na bula, ou de que não há cobertura para medicamentos administrados em âmbito domiciliar.
A questão da indicação de tratamentos "
off-label" ou "
experimentais" já foi abordada em artigo nosso
(clique aqui), mas basicamente tem-se que o médico é o único que pode, em comum acordo com o paciente, definir o tratamento, não cabendo ao plano de saúde negar a cobertura do tratamento.
Também o local onde a medicação é administrada (se no hospital, em ambulatório, ou na casa do paciente), é irrelevante.
O Judiciário, de maneira geral, tem posicionamento no sentido de que, havendo indicação médica justificada, o plano de saúde deve cobrir o tratamento
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, tem diversas decisões acerca do assunto:
"Plano de saúde. Ação cominatória. Legitimidade passiva de empresas do "Sistema Unimed". Legitimidade ativa da autora, beneficiária de contrato firmado por terceiros. Negativa de cobertura de medicamento Xalkori (crizotinibe) necessário ao tratamento de câncer de pulmão que acomete a autora. Recusa de medicamento que inviabiliza, na prática, tratamento médico. Abusividade manifesta. Precedentes do STJ e deste TJSP. Sentença de procedência parcialmente mantida (art. 252 do RITJSP). Apelações a que se nega provimento". (TJ-SP - APL: 01529662220128260100 SP 0152966-22.2012.8.26.0100, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 21/10/2014, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2014)
"APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa da ré em fornecer o medicamento CRIZOTINIB (Xalkori) sob a alegação de que se trata de medicamento para uso domiciliar, expressamente excluído da previsão legal e contratual – Inadmissibilidade – Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia – Escolha do tratamento que cabe ao médico assistente e não à seguradora - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos quimioterápicos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento - Inteligência daa Súmulas nº 95 e 96 do E. TJSP e do artigo 12, inciso I, alínea c da Lei nº 9.656/98 - Recurso não provido". (TJ-SP - APL: 10691817720148260100 SP 1069181-77.2014.8.26.0100, Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 01/03/2016, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/03/2016)
As decisões reiteradas em favor dos pacientes, levaram o Tribunal de São Paulo a editar a Súmula 102, que diz: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
A negativa indevida de cobertura pode, inclusive, ensejar indenização por danos morais.
Sendo assim, o paciente que tiver prescrito o medicamento Crizotinibe (Xalcori), mas for negado por seu plano de saúde, deve procurar consultar um advogado especialista em planos de saúde para que sejam adotadas rapidamente as medidas judiciais cabíveis a fim de garantir o imediato acesso ao tratamento.