São comuns casos em que o paciente tem certo gasto com despesas médico-hospitalares e, no momento do reembolso pelo plano de saúde, recebe percentuais totalmente irrisórios.
Normalmente, para justificar tais percentuais mínimos, os contratos tratam dos valores de reembolso usando termos como "
coeficiente de honorários (CH)", "coeficiente cirúrgico", "unidade de serviço (US)", "tabela de multiplicadores", sem, contudo, esclarecer exatamente como o consumidor pode ter acesso a tais dados e, muito menos, como poderia calcular tais reembolsos.
Esta prática é abusiva.
Na verdade, conforme esclarece Luciano Correia Bueno Brandão, advogado do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de usuários de planos de saúde, "
as cláusulas limitativas de reembolso são normalmente obscuras, fazendo uso de fórmulas e índices desconhecidos do usuário e, via de regra, sequer são apresentadas ao segurado no momento da contratação. Assim, tais cláusulas podem ser consideradas nulas e o consumidor lesado pode discutir judicialmente para afastá-las e buscar garantir o reembolso de despesas em valores razoáveis".
Em recente caso defendido pelo escritório, a usuária de um plano de saúde sempre teve reembolsos da ordem de 90% em suas despesas médico-hospitalares e, subitamente, foi surpreendida pela alteração nos critérios de cálculo, que derrubou os reembolsos para cerca de 60%.
Diante disso, foi ajuizada ação para declarar a nulidade da cláusula limitativa e garantir o reembolso razoável.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, reconheceu que "A cláusula em questão não é clara, como afirma a apelante (convênio), ao contrário, é confusa e pouco explicativa quanto aos cálculos que são feitos para oreembolso, impedindo a apelada (consumidora) de prever o quanto será efetivamente dispendido por ela e em quanto será reembolsada. (...) A taxa de reembolso é abusiva na medida em que há mudanças abruptas e não informadas para a consumidora. Assim, declaro nula a cláusula que prevê os cálculos do reembolso".
Com isso, a consumidora teve garantido o reembolso das despesas em patamar nunca inferior a 90%.
As decisões do Judiciário em tais questões são, via de regra, favoráveis ao consumidor.
Assim, a orientação que se faz aos consumidores é que fiquem atentos a reembolsos irrisórios, sendo que eventuais abusos podem ser questionados judicialmente.
Fonte: Bueno Brandão Advocacia
