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Muitos pacientes procuram nosso escritório para saber o que fazer quando tem o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) negado pelo plano de saúde e como reverter a negativa para garantir acesso ao tratamento necessário.
A verdade é que a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente no tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Keytruda é o nome comercial do medicamento pembrolizumabe, um medicamento imunoterápico, ou seja, um medicamento que estimula o sistema imunológico a reconhecer e atacar células cancerígenas.
O Keytruda (pembrolizumabe) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer, em monoterapia ou combinado com outros medicamentos, normalmente indicado para o tratamento de diferentes tipos de câncer, como:
O medicamento Keytruda (pembrolizumabe) é indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, conforme prescrição médica, incluindo:
Além disso, o medicamento Keytruda (pembrolizumabe) pode ser indicado em caráter off label também para o tratamento de outros tipos de tumores, sempre que houver indicação médica fundamentada.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que o uso off-label, quando indicado pelo médico, não afasta a obrigação do plano de saúde em cobrir a medicação.
As justificativas mais comuns que o plano de saúde usa para negar a cobertura do medicamento Keytruda (pembrolizumabe) são de que:
Essas justificativas, no entanto, na maioria das vezes são abusivas e podem ser revertidas. Vamos falar um pouco sobre cada uma dessas situações.
O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
A grande questão, no entanto, é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.
Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.
Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.
O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.
Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.
A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.
Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.
Outro motivo que às vezes os planos de saúde usam para justificar a negativa de cobertura do medicamento é alguma exclusão contratual, mas esse tipo de argumento também é infundado.
A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro, e isso inclui os medicamentos necessários.
Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de algum medicamento, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que o medicamento negado pelo plano de saúde deve ser coberto, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser o caminho mais rápido para procurar resolver o problema e garantir o acesso ao tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é importante pois é o documento que indica e justifica a necessidade do medicamento. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a opção de tratamento indicado no momento. O médico deve também fundamentar o pedido em referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele tratamento que ele está solicitando é seguro e eficaz.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de tratamento por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do tratamento e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, fale imediatamente com um advogado especialista em planos de saúde.
O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de tratamento negado pelo plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão rápida concedida pelo juiz justamente por envolver tratamento de saúde e risco à vida ou à integridade do paciente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito, afinal, saúde não espera.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
A atuação de um profissional especializado faz diferença porque ele:
Em casos que envolvem medicamentos oncológicos de alto custo, a especialização é essencial.
Se você teve o medicamento Keytruda (pembrolizumabe) negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser abusiva e que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento.
Buscar orientação jurídica e ingressar com uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar, pode ser o caminho mais rápido e eficaz para garantir o acesso ao medicamento e dar continuidade ao tratamento oncológico com segurança.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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