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Muitos pacientes que tem a cobertura de algum exame negado pelo plano de saúde procuram nosso escritório para saber como reverter a negativa e garantir aceso ao tratamento necessário.
Como se sabe, a negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
A lei dos planos de saúde prevê expressamente a obrigação de cobertura de exames indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, o que inclui a cobertura dos exames necessários, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega exame, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas. Vamos conversar um pouco sobre cada uma delas.
A negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde normalmente se dá sob a justificativa de questões contratuais ou de divergências técnicas sobre a necessidade do exame indicado pelo médico do paciente.
O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de exames é o de que o exame não esteja prevista no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
A grande questão, no entando, é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando exame não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade da realização do exame, o plano não pode negar a cobertura.
Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ou seja, havendo negativa de exame pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização, essa negativa normalmente será considerada abusiva.
Em situações em que o plano de saúde nega a cobertura de um exame, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser o caminho mais rápido para procurar resolver o problema e garantir o acesso ao tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é importante pois é o documento que indica e justifica a necessidade do exame. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico e as referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele exame é imprescindível para o adequado tratamento do paciente.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de internação por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do exame e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, fale imediatamente com um advogado especialista em planos de saúde.
O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de exame negado pelo plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito, afinal, saúde não espera.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe que em casos de exame negado pelo plano de saúde normalmente essa negativa é abusiva e pode ser revertida com o suporte jurídico adequado.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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