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Ao contratar um Plano de Saúde, normalmente você tem que cumprir o chamado período de Carência, mas pouca gente sabe o que significa dizer que está em Carência de Plano de Saúde.
Além disso, é comum que em caso de necessidade de uma internação ou atendimento médico, o plano de saúde negue a cobertura justamente alegando que o paciente está em prazo de carência mas isso, muitas vezes, é abusivo.
Pensando nisso, preparamos este artigo explicando tudo que você precisa saber sobre Carência do Plano de Saúde e, se restar alguma dúvida, fale com um advogado especialista em planos de saúde de nossa equipe.
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A Carência do Plano de Saúde é um prazo previsto por lei onde a operadora recebe a mensalidade do usuário, porém ele não tem acesso total a determinadas coberturas.
Quem estabelece o Prazo de Carência é a própria legislação. É importante saber que o Prazo de Carência do Plano de Saúde deve estar devidamente descrito no contrato.
Os prazos de carência que podem ser aplicados pelos planos de saúde são definidos pela Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos. Cada procedimento que é coberto pelo seu Plano de Saúde deve ser analisado com base na lei para definir se está, ou não, dentro do Período de Carência.
De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os prazos de carência permitidos são os seguites:
| Situação | Período de Carência |
| Urgência (acidentes, complicações no processo gestacional, etc) e Emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) | 24 horas |
| Parto a termo (excluindo partos prematuros e decorrentes de complicações gestacionais) | 300 dias |
| Doenças e Lesões Preexistentes | 24 meses |
| Demais situações | 180 dias |
Esses são os limites, ou seja, os prazos máximos de atendimento no caso do usuário estar no Período de Carência do Plano de Saúde, nada impedindo que a operadora se disponha a reduzir tais prazos.
Como regra, ao contratar um plano de saúde, o usuário deve cumprir os prazos de carência. No entanto, existem algumas situações em que o plano de saúde não tem carência.
No caso de recém- nascidos, os pais tem o direito de solicitar a inclusão do bebê como dependente e, se essa inclusão for solicitada dentro dos primeiros 30 dias após o nascimento, a criança tem direito a usufruir do plano de saúde sem carência.
Além disso, no caso de Planos de Saúde Coletivos Empresariais com 30 (ou mais) participantes, não é permitido por lei que seja exigido cumprimento de Período de Carência, de modo que o usuário tem direito a usufruir integralmente do plano desde o momento de sua inclusão.
Por fim, nos casos em que o usuário muda de um plano de saúde para outro através do sistema de portabilidade, deve haver o aproveitamento dos prazos de carência já cumpridos, de modo que não podem ser exigido o cumprimento de novo prazo.
Uma obsrvação importante é que se a alteração do plano foi apenas referente a um downgrade (mudança de categoria para reduzir a rede credenciada, ou a categoria da acomodação, por exemplo), a recontagem de prazos de carência é indevida. Já se houver upgrade (alteração para rede credenciada superior ou de acomodação em enfermaria para quarto individual), por exemplo, pode haver a contagem de prazo para utilização destes novos serviços.
A negativa de atendimento pelo plano de saúde alegando cumpriment de carência pode ser considerada abusiva quando se tratar de situações de urgência ou emergência.
Como explicamos antes, ao contratar um plano de saúde, o prazo máximo de carência para situações de urgência ou emergência é de apenas 24 horas a partir do momento da contratação.
Ou seja, se a pessoa contratou o plano e alguns dias depois passou mal, sofreu um acidente ou teve algum problema na gestação, por exemplo, ela deve ter assegurado o atendimento integral e a negativa sob justificativa de carência é abusiva.
Nessas hipóteses, o paciente deve ficar atento e tomar as seguintes providências:
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Caso seja constatado que a negativa de atendimento baseada na alegação de cumprimento de prazo de carência é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução mais rápida e eficaz para afastar a carência e assegurar o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca afastar a carência e obter atendimento médico, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Bem, agora você já sabe o que é o prazo de carência do plano de saúde e o que fazer quando plano de saúde nega atendimento de forma indevida alegando carência.
Se você ou um familiar se deparar com uma situação de negativa de atendimento, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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