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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma situação em que o plano de saúde nega exame.
Como se sabe, a negativa de cobertura de exames pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Neste artigo, vamos explicar como funciona e quando entrar com uma ação contra plano de saúde que nega exame.
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Os planos de saúde devem garantir a cobertura de exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
A lei dos planos de saúde prevê expressamente a obrigação de cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde,o que inclui as cirurgias necessárias, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum observar situações em que o plano de saúde nega exames alegando que não há previsão no rol da ANS ou que a indicação médica está fora dos parâmetros das diretrizes de utilização.
A negativa de cobertura nesse tipo de situação, no entanto, é abusiva.
A lei determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura da doença, sendo que se a doença tem cobertura, obviamente isso abrange os exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento necessário, conforme indicação médica.
Potanto, se há indicação médica justificada sobre a necessidade do exame solciitado, deve haver a cobertura mesmo estando fora do rol ou de diretriz de utilização da ANS
Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de alguma exame, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura do exame é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega exame, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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