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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Neste artigo, vamos explicar como funciona e quando entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.
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Os planos de saúde devem garantir a cobertura de cirurgia para o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde,o que inclui as cirurgias necessárias, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum observar situações em que o plano de saúde nega cirurgia.
Cirurgias puramente estéticas, que não têm uma indicação médica funcional ou terapêutica, geralmente não são cobertas pelos planos de saúde.
No entanto, procedimentos cirúrgicos reparadores devem ser cobertos e a negativa é considerada abusiva. Se enquadram dentro deste conceito de cirurgias que devem ter cobertura:
É comum que o plano de saúde negue a cobertura de determinadas cirurgias alegando que não há previsão da técnica no rol da ANS ou que a indicação médica está fora dos parâmetros das diretrizes de utilização.
É o caso, por exemplo, das cirurgias robóticas ou cirurgias minimamente invasivas, que muitas vezes são procedimentos mais modernos, seguros e eficazes que as cirurgias convencionais.
A negativa de cobertura nesse tipo de situação, no entanto, é abusiva.
A lei determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura da doença, sendo que se a doença tem cobertura, obviamente isso abrange o tratamento necessário, conforme indicação médica.
Potanto, se há indicação médica justificada sobre a necessidade da cirurgia indicada, ela deve ser coberta, mesmo estando fora do rol.
Outra situação comum se dá quando o plano de saúde nega a cobertura dos materiais necessários para a cirurgia, como órteses, próteses e outros materiais especiais.
Nesses casos, o plano até autoriza o procedimento, mas ao negar os materiais solicitados pelo médico, acaba inviabilizando a própria cirurgia.
Esse tipo de situação também é abusiva, sendo que o plano deve autorizar e cobrir não apenas o procedimento mas também os materiais necessários conforme a indicação do médico.
Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de alguma cirurgia, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura de cirurgia é abusiva, entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia pode ser a solução.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de cirurgia, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega cirurgia, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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