Uma dúvida que muitos pacientes trazem ao escritório é se o convênio SulAmérica cobre Xolair (Omalizumabe), medicamento utilizado no tratamento de asma alérgica e urticária crônica espontânea e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Xolair (Omalizumabe)
O Xolair (Omalizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes adultos com asma alérgica persistente moderada a grave em adultos e crianças (acima de 6 anos de idade) cujos sintomas não estão controlados por corticosteroides inalatórios.
Também é indicado como terapia adicional para uso adulto e pediátrico (acima de 12 anos de idade) em pacientes com urticária crônica espontânea refratária ao tratamento com anti-histamínicos H1.
SulAmérica cobre Xolair (Omalizumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Xolair (Omalizumabe) deve ter cobertura pela SulAmérica Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Xolair (Omalizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela SulAmérica Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Xolair (Omalizumabe):
“Plano de Saúde. Agravado diagnosticado com “asma grave” (CID J 45.1). Operadora que negou o fornecimento do medicamento denominado Omalizumabe (Xolair), sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e não possui cobertura obrigatória no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Recurso improvido.”.
“PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura do medicamento “Xolair” – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS, ou de ser ministrado em ambiente domiciliar – Súmula 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso improvido.”.
SulAmérica nega fornecimento do Xolair (Omalizumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Xolair (Omalizumabe) pela SulAmérica Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, a SulAmérica cobre Xolair (Omalizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
