Em recente decisão, a Justiça de São Paulo determinou que a Bradesco Saúde deve fornecer o medicamento Verzenios (Abemaciclibe) a uma segurada com diagnóstico de câncer de mama.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Verzenios (Abemaciclibe)
O medicamento Verzenios (Abemaciclibe) tem registro na Anvisa indicação em bula para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático.
O Verzenios é um inibidor da enzima quinase, a qual se relaciona à proliferação celular e ao crescimento tumoral. Com isso, seu objetivo é evitar o aumento do tumor.
Verzenios (Abemaciclibe) deve ser coberto pela Bradesco Saúde?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Verzenios (Abemaciclibe) ou de qualquer outro medicamento, é dever da Bradesco Saúde (e de qualquer outra operadora) garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer em geral.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Bradesco Saúde nega cobertura do Verzenios (Abemaciclibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pela Bradesco Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se a doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Bradesco Saúde.
No caso mencionado, a Justiça decidiu que a Bradesco Saúde deve fornecer o medicamento Verzenios (Abemaciclibe) apontando que “havendo indicação médica para o tratamento postulado pelo autor, que está coberto pelo plano a que está vinculada, a recusa por não atendimento de determinada diretriz não se justifica, vez que contraria entendimento deste E.TJSP, consolidado na Súmula n°. 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
Com base neste entendimento, a Justiça determinou que a Bradesco Saúde “autorize e custeie o medicamento Verzenios (Abemaciclibe), na dosagem e pelo tempo prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)”.
Bradesco saúde nega cobertura do Verzenios (Abemaciclibe)
Como neste caso, diante de eventual negativa de cobertura do Verzenios (Abemaciclibe) pelo Bradesco Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, a Bradesco Saúde cobre o medicamento Verzenios (Abemaciclibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
