Muitos pacientes oncológicos questionam se o medicamento Venclexta (Venetoclax) deve ser coberto pelo plano de saúde, pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamento pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos e garantir o acesso ao tratamento.

Para que serve o Venclexta (Venetoclax)

O medicamento Venclexta (Venetoclax) tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica
Crônica (LLC) e para pacientes com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) e que são inelegíveis para
quimioterapia intensiva, a critério do médico.

Estes dois tipos de leucemia representam 66% dos casos e tem maior prevalência em adultos idosos.

O tratamento com o medicamento Venclexta (Venetoclax)  normalmente é feito ao longo de um período de 24 meses, sendo indicado para pacientes que tenham baixa tolerância à quimioterapia.

Venclexta (Venetoclax)  deve ser coberto pelo plano de saúde?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Venclexta (Venetoclax) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer.

Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue a cobertura do Venclexta (Venetoclax) aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

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Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Venclexta (Venetoclax), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Veja algumas decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o medicamento Venclexta (Venetoclax) deve ser coberto pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Leucemia Mielomonocítica Crônica (LMMC), com indicação de tratamento associado ao medicamento Venetoclax 600mg/dia, via oral. Negativa de cobertura. Alegação de ausência de cobertura contratual e que o medicamento não consta no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Dano moral configurado. Conduta que ultrapassou mero dissabor. Quantum mantido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação“.

“Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. A Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, excetuando apenas os medicamentos antineoplásicos, caso dos autos. Operadora de plano de saúde que alega que o tratamento não consta no rol da ANS. Assertiva que, por si só, não é capaz de afastar a cobertura pleiteada. Apelo não provido“.

Plano de saúde nega cobertura do Venclexta (Venetoclax)

Diante da negativa de cobertura do Venclexta (Venetoclax) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, o medicamento Venclexta (Venetoclax) deve ser pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.