Muitos pacientes procuram este escritório de advocacia especializada em saúde questionando se o plano de saúde Unimed cobre Valcyte (Valganciclovir), um medicamento utilizado no tratamento contra o citomegalovírus, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Valcyte (Valganciclovir)?
O Valcyte (Valganciclovir) é um medicamento que conta com registro junto à Anvisa e indicação em bula para o tratamento de retinite (inflamação da retina) por citomegalovírus em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Também é indicado como profilaxia da doença por citomegalovírus em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.
Além disso, nada impede que o medicamento seja indicado para o tratamento de outras doenças em caráter off label.
Unimed cobre Valcyte (Valganciclovir)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Valcyte (Valganciclovir) deve ter cobertura pelo plano de saúde Unimed assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Unimed nega cobertura do Valcyte (Valganciclovir), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso off label.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o convênio Unimed deve fornecer o medicamento Valcyte (Valganciclovir)
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE RECIDIVA DE CITOMEGALOVÍRUS. VALGANCICLOVIR. Sentença de procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Medicamento associado ao tratamento quimioterápico ao qual de submeteu o autor, que causou imunossupressão severa e recidiva de citomegalovírus. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Medicamento prescrito pelo médico responsável em substituição de tratamento que demandaria a permanência do paciente em regime de internação hospitalar. Redução de risco de infecção em paciente imunossuprimido. Continuidade do tratamento do paciente em regime de home care. Súmula 90 do TJSP. Cobertura devida. Ação procedente. Recurso desprovido”.
Unimed nega custear o Valcyte (Valganciclovir): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Valcyte (Valganciclovir) pela Unimed, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Unimed que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde Unimed cobre Valcyte (Valganciclovir) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP) e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
