Atualmente, os pacientes oncológicos tem garantida a cobertura de medicação para tratamento domiciliar. No entanto, pacientes com outras doenças graves, como a Hepatite C, por exemplo, sofrem reiteradamente negativas de cobertura de medicamentos como Sofosbuvir, Avastin, Daclatasvir, Simeprevir, Viekira Pak, entre tantos outros, ao argumento de que tais medicamentos são administrados em âmbito domiciliar, fora do ambiente hospitalar.
Contudo, a negativa é considerada manifestamente abusiva.
O entendimento que prevalece no Judiciário é de que, coberta a doença, a medicação necessária ao tratamento deve ser custeada pelo plano de saúde, independentemente do local da administração (se em âmbito domiciliar, hospitalar ou ambulatorial).
Assim, os pacientes que sofrerem negativas de cobertura por este fundamento (uso de medicação domiciliar), podem recorrer à Justiça para garantir a cobertura do tratamento.
Ou popularmente “experimental”. Certos medicamentos se mostram eficazes no tratamento de doenças diversas.
Muitas vezes, certos medicamentos se mostram eficazes no tratamento de doenças diversas daquelas para as quais há previsão específica expressa na bula do remédio.
Trata-se do chamado uso “off-label”.
Um exemplo seria o uso de medicamentos como Bevacizumabe, originalmente desenvolvidos para tratamentos oncológicos que, por outro lado, se mostrou eficaz em tratamentos oftalmológicos como degeneração macular e retinopatias.
Em tais casos, os planos de saúde normalmente negam cobertura alegando o uso “off.-label” ou “experimental”.
Este tipo de negativa, no entanto, é indevida.
A própria ANVISA reconhece o uso do medicamento off label, e esclarece que “(…) quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou vir a ser estudadas, as quais, submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e passar a constar da bula”.
Assim, havendo indicação médica do uso de medicamento de eficácia comprovada, o plano de saúde deve custear o uso da medicação.
O processo administrativo de registro de novos medicamentos junto aos órgãos reguladores é muitas vezes demorado.
Assim, é comum que medicamentos modernos, registrados junto a agências reguladoras nos Estados Unidos e Europa demorem anos até serem registrados no Brasil.
O resultado é que inúmeros pacientes são prejudicados por esta demora, sendo que drogas modernas e mais eficazes são corriqueiramente utilizadas no exterior não estão acessíveis ao paciente nacional.
Em tais situações em que não haja opção de tratamento medicamentos nacionais similares, e esteja comprovada a eficácia de medicamento importado ainda não registrado junto à Anvisa, o paciente pode recorrer ao Judiciário para garantir a cobertura de tal medicação.
A justiça é amplamente favorável aos pacientes e vem considerando nulas as cláusulas contratuais que excluem ou limitem o tratamento indicado.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, editou a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, diante de eventual negativa por parte das operadoras na cobertura de medicamentos, o paciente ou seus familiares podem ingressar com ação judicial para garantir a cobertura integral e o fornecimento da medicação necessários.
