Muitos beneficiários de planos de saúde buscam este escritório de advocacia especializada em saúde procurando orientação sobre como funciona o Upgrade e Downgrade no plano de saúde.
Esta dúvida é comum pois, muitas vezes o usuário contrata uma categoria de plano mas, em dado momento, gostaria de mudar para uma categoria superior (upgrade) ou inferior (downgrade).
O problema é que, na grande maioria dos casos, as operadoras se negam a realizar o upgrade ou o downgrade do plano de saúde e, quando concordam, exigem que o usuário cumpra novos prazos de carência.
Nestas situações, é sempre importante contar com a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.
O Upgrade e o Downgrade no plano de saúde
Quando alguém vai contratar um plano de saúde encontra diversas categorias de planos disponíveis no mercado, desde o mais básico até o executivo ou premium.
A diferença entre as categorias abrange, basicamente, as opções de acomodação (enfermaria ou apartamento), ou a amplitude da rede credenciada de hospitais, clínicas e laboratórios colocados à disposição do usuário.
Muitas vezes o usuário contrata uma categoria de plano mas, em dado momento, gostaria de mudar para uma categoria superior (upgrade), para ter acesso a hospitais mais renomados, ou simplesmente para ter melhores acomodações no caso de uma internação.
Ou pode ocorrer o inverso. A fim de procurar reduzir custos do plano de saúde, o usuário opta por mudar para uma categoria de plano mais simples (downgrade), trocando a internação em apartamento por enfermaria ou então dando-se por satisfeito com uma rede credenciada mais reduzida e, ao mesmo tempo, reduzindo o valor da mensalidade.
O problema é que, muitas vezes, as operadoras se negam a realizar o upgrade ou o downgrade do plano de saúde e, quando concordam, exigem que o usuário cumpra novos prazos de carência, o que nem sempre é correto.
Como fazer o downgrade ou upgrade no plano de saúde?
O usuário deve escolher para qual categoria de plano deseja mudar e formalizar a solicitação junto à operadora de plano de saúde.
Se a mudança for para um plano superior (upgrade), o valor será reajustado para maior e poderá ser exigido o cumprimento de carência para o acesso aos novos hospitais, clínicas e laboratórios disponíveis na categoria.
Já se a mudança for para um plano inferior (downgrade), o usuário não precisa cumprir nenhum prazo de carência, pois estará tão somente reduzindo a rede credenciada original e o valor da mensalidade será ajustado para baixo.
Plano de saúde nega downgrade ou upgrade
Pode acontecer de o plano de saúde negar o upgrade ou o downgrade alegando que não comercializa mais o plano pretendido pelo usuário.
Este tipo de negativa, no entanto, é considerada abusiva, pois não se trata de um novo contrato mas, apenas, de uma readequação da rede credenciada e/ou da categoria de acomodação.
Caso haja negativa da operadora em realizar o upgrade ou downgrade do plano de saúde, existe a possibilidade de entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
São inúmeras as decisões em que a Justiça reconheceu o direito de realizar o upgrade ou downgrade do plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE – DOWNGRADE – Alteração para categoria inferior ao plano de saúde inicialmente contratado – Recusa da seguradora – Abusividade reconhecida – Valores de contribuição que poderão variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma – Sentença mantida – Recurso desprovido”.
“PLANO DE SAÚDE. DOWNGRADE. Alteração para categoria inferior ao plano de saúde inicialmente contratado – ESPECIAL II para o ESPECIAL. Imposição de novas carências. Descabimento. Expediente conhecido como downgrade. Abusividade reconhecida. SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários recursais. RECURSO IMPROVIDO”.
Portanto, se você deseja realizar o upgrade ou downgrade do plano de saúde e encontrar resistência por parte da operadora ou mesmo a exigência indevida de cumprimento de novos prazos de carência, busque o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o país, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
