Recentemente a Unimed Nacional foi condenada pela Justiça por negar tratamento prescrito a um beneficiário.
Situações de negativa de cobertura de exames, medicamentos, cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde são bastante comuns, sendo recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em plano de saúde para ser adequadamente orientado sobre os seus direitos.
Unimed Nacional nega cobertura de tratamento
No caso, a paciente apresentava um grave quadro de problemas na coluna, sendo indicada a realização de procedimento cirúrgico de artrodese de coluna, mas a cobertura do tratamento foi negada pela Unimed Nacional sob a alegação de que o tratamento prescrito não está no rol da ANS.
Sem ter condições de arcar com o custo do tratamento por conta própria, a paciente decidiu levar a questão à Justiça.
Em verdade, embora a negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde seja comum, este tipo de conduta é totalmente abusiva.
Quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente e, com a Unimed Nacional, não é diferente.
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A Lei 9.656/98, que regulamenta todos planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, os usuários de planos da Unimed Nacional estão protegidos pelo Código de Defesa do consumidor, que considera nulas as cláusulas que limitam a cobertura e colocam o paciente em condição de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.
Este foi exatamente o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, que ao julgar o caso, considerou que: “a operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins (médicos, cirúrgicos, hospitalares, domiciliares etc) indicados para combater a doença. Ademais, a ANS determina que em casos de cirurgia de urgência a autorização deve ser imediata, sendo certo que na hipótese a ausência de autorização deve ser considerada como negativa, justificando o ajuizamento da demanda“.
Com base neste entendimento, a Unimed Nacional foi condenada a autorizar e cobrir a cirurgia prescrita à paciente.
O que fazer se a Unimed Nacional negar tratamento
A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
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A importância do advogado especialista em plano de saúde
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.
Com a documentação necessária em mãos, o advogado poderá analisar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias como entrar com um pedido de liminar contra o plano de saúde para que o juiz determine de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura da Unimed Nacional ou de qualquer outra operadora, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
