Tysabri (Natalizumabe): Bradesco Saúde deve cobrir

Tysabri (Natalizumabe): Bradesco Saúde deve cobrir

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o convênio Bradesco Saúde cobre Tysabri (Natalizumabe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Tysabri (Natalizumabe)?

Tysabri (Natalizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de formas muito ativas de esclerose múltipla recorrente-remitente em pacientes com atividade elevada da doença apesar do tratamento com outros medicamentos e de pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente grave com rápida evolução.

Bradesco Saúde cobre Tysabri (Natalizumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Tysabri (Natalizumabe) deve ser custeado pela Bradesco Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o Bradesco Saúde nega cobertura do Tysabri (Natalizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou de que seu uso se faz fora do ambiente hospitalar.

Esse tipo de negativa de cobertura pela Bradesco Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a Bradesco Saúde deve cobrir o medicamento Tysabri (Natalizumabe) e a negativa é considerada abusiva.

Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Tysabri (Natalizumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“Plano de saúde. Segurado portador de esclerose múltipla. Indicação do medicamento ‘Tysabri’. Alegação de que não se encontra no rol da ANS não tem supedâneo. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor. Cobertura do tratamento em condições de prevalecer, observados os limites contratuais na rede credenciada, considerando a categoria do plano de saúde do paciente. Apelo desprovido”.

“PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado “NATALIZUMAB” (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 , do CDC )– Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido“.

Bradesco Saúde nega fornecimento do Tysabri (Natalizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Tysabri (Natalizumabe) pela Bradesco Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Bradesco Saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o Bradesco Saúde cobre Tysabri (Natalizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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