Temos recebido diversos questionamentos de pacientes sobre se o teste genético Foundation One é coberto pelo plano de saúde.
Esta dúvida é comum pois muitas vezes quando o médico solicita a realização do teste Foundation One, o plano de saúde nega a cobertura, de modo que o paciente precisa procurar orientação de um advogado especialista em plano de saúde
O que é o teste Foundation One
O Foundation One é um teste genético que permite mapear e identificar genes com alterações relacionados ao câncer, especificamente em casos de tumores sólidos. No caso de tumores hematológicos e sarcomas o teste é o Foundation One Heme.
Com base nos resultados, é possível determinar um tratamento mais preciso e eficaz para para o paciente, aumentando as chances de cura.
Plano de saúde cobre teste Foundation One?
Havendo indicação médica, o plano de saúde tem que cobrir o teste genético Foundation One, e a negativa é considerada abusiva.
Normalmente, o plano de saúde nega a cobertura do exame Foundation One alegando que não consta do rol da ANS, mas essa justificativa não tem base.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o exame necessário para o correto diagnóstico e definição do tratamento, também deve ser coberto.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, tem posição bastante consolidada no sentido de reconhecer que o plano de saúde tem que cobrir a realização dos exames necessários ao correto tratamento do paciente.
Neste sentido, pode-se destacar a Súmula 96, que estabelece que: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” e a Súmula 102, que estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Com base neste entendimento, existem inúmeras decisões em que a Justiça determinou que o plano de saúde deve cobrir o exame:
“Plano de saúde. Paciente portador de câncer. Negativa de cobertura do exame “Foundation One Heme” sob alegação de que não integra o rol da ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha a paciente é quem define o procedimento a ser realizado. Incidência dos verbetes números 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Recurso desprovido“.
Em resumo, havendo indicação médica da necessidade de realização do exame Foundation One, o plano de saúde deve cobrir o teste genético.
Plano de saúde nega cobertura do teste Foundation One: o que fazer?
Como explicado anteriormente, a negativa de cobertura do teste Foundation One pelo plano de saúde é considerada abusiva.
Assim, em caso de negativa, o paciente deve buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em ações contra plano de saúde.
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A importância do advogado especialista em plano de saúde
Entre os documentos essenciais que o paciente deve ter em mãos estão o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da necessidade de realização do exame e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Com a documentação necessária em mãos, um advogado especializado em planos de saúde poderá rapidamente tomar as medidas necessárias, ingressando com uma ação contra o plano de saúde.
Como na maioria dos casos existe urgência na necessidade de realização do exame, é possível apresentar um pedido de liminar contra o plano de saúde. Trata-se de uma decisão em que o juiz determinará ao plano que autorize e cubra o exame Foundation One de imediato. Os pedidos de liminar podem ser apreciados em até 24h.
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Como funciona uma liminar contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o teste Foundation One deve ser coberto pelo plano de saúde. Em caso de negativa de cobertura do Foundation One pelo plano de saúde, recomendável ao paciente que busque orientação jurídica especializada.
