Muitos pacientes oncológicos buscam o escritório para saber se o convênio SulAmérica cobre Tarceva (Erlotinibe), pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.
Para que serve o Tarceva (Erlotinibe)
O Tarceva (Erlotinibe) tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão do tipo não pequenas células (CPNPC), localmente avançado ou metastático, com mutações ativadoras de EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico).
Também é indicado como terapia de manutenção a pacientes com câncer de pulmão do tipo não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que não tenham progredido na primeira linha de quimioterapia e para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), localmente avançado ou metastático (estadios IIIb e IV), após a falha de pelo menos um esquema quimioterápico prévio.
O Tarceva (Erlotinibe) também é indicado para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado, irressecável ou metastático, em combinação com gencitabina,
SulAmérica cobre Tarceva (Erlotinibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade do tratamento, o medicamento Tarceva (Erlotinibe) deve ser coberto pela SulAmérica Saúde assim como qualquer outro medicamento, prescrito pelo médico.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos.
Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Tarceva (Erlotinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela SulAmérica Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela SulAmérica.
Veja algumas decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o medicamento Tarceva (Erlotinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde:
“Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Erlotinibe (Tacerva). Julgamento “extra petita” não evidenciado. Autora que é portadora de Neoplasia Maligna dos brônquios e pulmões. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para 15% do valor da causa. Recurso não provido”.
“PLANO DE SAÚDE Obrigação da operadora de saúde no fornecimento do medicamento ‘Tacerva’, necessário ao tratamento da autora – Procedência decretada com condenação para reembolso – Apelo da ré para inversão do julgado Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento domiciliar Abusividade a ser reconhecida Aplicação do CDC e da Súmula 95 do TJSP – Reembolso integral Sucumbência mantida – Sentença incensurável – Recurso não provido”.
SulAmérica nega fornecimento do Tarceva (Erlotinibe)
Diante da negativa de cobertura do Tacerva (Erlotinibe) pela SulAmérica Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
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Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, a SulAmérica deve cobrir o Tarceva (Erlotinibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
