As Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo em matéria de saúde representam a vanguarda da jurisprudência sobre os temas relacionados à judicialização da saúde suplementar.
Quando os pacientes tem algum problema com o plano de saúde, como negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, fornecimento de medicamentos e aumentos abusivos, muitas vezes estas questões são levadas à Justiça, que tem a responsabilidade de resolver estes conflitos.
Ao defender os direitos dos pacientes perante a Justiça, um advogado especialista em plano de saúde usa a lei, a doutrina jurídica, a jurisprudência e também os entendimentos consolidados por meio das Súmulas para fundamentar seus pedidos.
O Tribunal de Justiça de São Paulo é considerado o maior Tribunal do mundo em volume de processos. O número de ações demandadas no judiciário estadual paulista corresponde a 26% do total de processos em andamento em toda a Justiça brasileira, incluindo cortes federais e tribunais superiores (dados do relatório “Justiça em Números 2018”, produzido pelo Conselho Nacional de Justiça).
É também o tribunal com a maior força de trabalho: 2,6 mil magistrados e aproximadamente 43 mil servidores, em 319 comarcas do Estado de São Paulo.
É este tribunal enorme que produz decisões que servem de referência para decisões não apenas dentro do Estado de São Paulo mas, também, para os tribunais de todo o Brasil.
O que é uma Súmula
Ao decidir muitas vezes sobre determinados assuntos, os tribunais acabam formando uma tendência de posicionamento sobre certas questões.
Neste contexto, a Súmula nada mais é do que um breve resumo que sintetiza a jurisprudência consolidada no tribunal sobre determinado tema. A Súmula condensa a posição do tribunal sobre certo tema e tem o objetivo de orientar as decisões em casos semelhantes para que haja uniformidade nos julgamentos.
As Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo em matéria de saúde suplementar
No Tribunal de Justiça de São Paulo temos 16 Súmulas que tratam de questões envolvendo planos de saúde, em temas que variam desde a cobertura de medicamentos, exames, materiais cirúrgicos, reajustes de mensalidades, home care e muito mais.
- Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços
de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não
pode prevalecer. - Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é
descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da
mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária. - Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o
tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de
Justiça). - Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular,
sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei
9.656/98. - Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta
rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia
notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora. - Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico. - Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento. - Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica
complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. - Súmula 98: A competência das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial
abrange apenas os processos distribuídos após sua instalação, ressalvada a prevenção
estabelecida no art. 102 do Regimento Interno. - Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento
especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no
atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma
operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas. - Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais. - Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu
empregador ou associação de classe. - Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. - Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência
e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. - Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do
beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n.
9.656/98. - Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões
preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame
médico admissional.
Como as Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo orientam as decisões judiciais
Conforme explicado acima, a Súmula sintetiza o entendimento predominando no tribunal sobre determinado assunto.
Assim, ao apresentar os argumentos do paciente perante a Justiça, o advogado especialista em plano de saúde usa a lei, a doutrina jurídica, a jurisprudência e também os entendimentos consolidados por meio das Súmulas para fundamentar seus pedidos.
Da mesma forma, ao decidir sobre a concessão ou não de uma liminar contra o plano de saúde, ou ao proferir uma sentença, o juiz igualmente leva em consideração o teor das Súmulas.
Veja exemplos de decisões em que o julgamento fez referência às Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Plano de saúde. Relação de consumo. Recusa de cobertura para a realização do exame PET/SCAN, em virtude de câncer de pele. Inexistência de expressa exclusão contratual para a cobertura do procedimento requerido pelo consumidor. Se o contrato firmado entre o consumidor e a operadora de planos de saúde não exclui expressamente cobertura para determinado exame, por certo a limitação imposta enquadra-se em conduta abusiva da operadora do plano de saúde. Súmula 102, da Seção de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça. Preservação da vida que deve ser privilegiada, em atenção à finalidade contratual. Reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, que fora realizado às expensas do consumidor. Obrigação da operadora de planos de saúde de recompor, integralmente, ao autor os valores despendidos. Recurso a que se nega provimento“.
“PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. SUMULA 95 DO TJSP. MULTA COMINATÓRIA. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa pela operadora de plano de saúde de fornecimento de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico, sob o fundamento de que não consta do rol da ANS, quando existe expressa indicação médica. 2. É razoável a multa, em caso de descumprimento de tutela provisória deferida, se o valor arbitrado é muito inferior ao preço do medicamento quimioterápico que deve ser custeado pela agravante“.
É importante dizer que, em regra, as Súmulas não são obrigatórias, ou vinculantes. O Juiz tem a liberdade de aplicar ou não a Súmula ao seu julgamento, pois cada caso sempre tem suas particularidades.
Assim, independentemente do teor das Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo ou de outras cortes, é sempre importante que o caso do beneficiário seja avaliado e conduzido por um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que a fundamentação e interpretação dos fatos seja sempre a melhor possível na defesa dos direitos do paciente.
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