Em caso recente defendido por nosso escritório, a Sulamerica foi condenada pela Justiça por negativa de tratamento prescrito a um beneficiário de seguro saúde.
Situações de negativa de cobertura medicamento, negativa de cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde são bastante comuns, sendo recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em plano de saúde para ser adequadamente orientado sobre os seus direitos.
Sulamerica nega cobertura de tratamento
No caso, o paciente foi diagnosticado com câncer renal e teve prescrito o uso do medicamento Cabozantinibe (Cabometyx), mas a cobertura da medicação foi negada pela Sulamerica sob a alegação de que não haveria previsão contratual para o tratamento e que o remédio prescrito não está no rol da ANS.
Sem ter condições de arcar com o custo do tratamento por conta própria, o paciente decidiu levar a questão à Justiça.
Em verdade, embora a negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde seja comum, este tipo de conduta é totalmente abusiva.
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Cobertura de medicamentos pelo plano de saúde
Quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente e, com a Sulamerica, não é diferente.
A Lei 9.656/98, que regulamenta todos planos e seguros saúde obriga a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Sulamerica.
Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.
Este foi o entendimento da Justiça, que no caso apontou que “tendo que vista que a contratação visa primordialmente à saúde da segurada e provado por relatório médico a necessidade da realização do tratamento com as medicações, objeto da presente ação, a recusa ao custeio deste tratamento têm natureza abusiva, afigurando-se, por conseguinte, sem validade e eficácia“.
Com base neste entendimento, a Sulamerica foi condenada a fornecer e cobrir o tratamento com o medicamento prescrito.
O que fazer se a Sulamerica nega tratamento
A Sulamerica é uma das maiores operadoras de seguro saúde no Brasil, sendo importante que os beneficiários fiquem atentos sobre os seus direitos.
A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
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A importância do advogado especialista em plano de saúde
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.
Com a documentação necessária em mãos, o advogado poderá analisar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias como entrar com um pedido de liminar contra o plano de saúde para que o juiz determine de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura da Geap Saúde ou de qualquer outra operadora, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
