Os planos de saúde coletivos utilizam cálculos para identificar os próprios gastos e empregar reajustes. Nem sempre esse aumento corresponde a um valor legal para as empresas, portanto é fundamental estar atento.

Isso porque, conforme o uso do grupo no plano, a sinistralidade apresentará impactos maiores para as mensalidades. Assim, é uma forma de a operadora compensar as despesas com a utilização do serviço.

Quer saber mais sobre o funcionamento da sinistralidade no plano de saúde e como calcular essa taxa? Separamos as principais informações nesse artigo, acompanhe!

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O que é sinistralidade no plano de saúde?

Em resumo, sinistralidade é o quanto os serviços do plano de saúde são utilizados. Essa taxa envolve todos os procedimentos cobertos pela operadora e que estão previstos em contrato. 

Podemos dizer que, na verdade, o beneficiário acabará pagando por todos os serviços que utiliza no plano. 

A sinistralidade garante que, caso ocorram gastos altos para a contratada, a organização contratante contribuirá de acordo. 

Sinistralidade e Reajuste do Plano

É com base em todos os sinistros (utilizações) de um período que a sinistralidade é definida. Como envolve um grupo de pessoas, os planos desenvolvem relações entre os gastos dos sinistros e a sua mensalidade, reajustando-a de acordo.

Na prática, quanto mais se utiliza o plano de saúde, maiores serão os gastos posteriores com sua mensalidade. 

Ou seja, engana-se quem acredita que usar os serviços a todo tempo não gera gastos. Por isso, é importante estar ciente dos reajustes que serão feitos e checar o uso do plano, para avaliar se a mudança é justificável.

Existem muitas operadoras que aumentam excessivamente essa taxa, sendo que, mesmo em previsões no contrato, isso pode ser considerado abusivo e é necessário empregar ações judiciais. 

Como a sinistralidade é calculada no plano de saúde?

Mas, sabendo dos impactos da sinistralidade nos planos de saúde, como é possível calcular esse índice? 

Basta utilizar o prêmio (valor pago ao plano pela empresa) e o valor gasto nos recursos, conforme a fórmula: Valor gasto/ prêmio = sinistralidade.

Para você compreender melhor, considere que uma organização contratou uma operadora pelo valor de R$200.000,00 no ano. Por sua vez, os funcionários somaram cerca de R$300.000,00 nos gastos com saúde cobertos:

1. Prêmio = 200.000 e Valor gasto = 300.000
2. 300.000 / 200.000 = 1,5
3. Ao multiplicar por 100, chegamos ao valor de porcentagem da sinistralidade: 1,5 x 100 = 150%.
4. Assim, baseando-se nos gastos com o grupo contratante, o plano de saúde pode empregar um reajuste correspondente a mais que 50%.

Cada operadora possui um método diferente para implementar o aumento das contas. No exemplo, o reajuste supera os 50% para que não se gere prejuízos ao plano de saúde, portanto pode variar de acordo com cada serviço.

Muitas operadoras trabalham com reajustes anuais que ficam em torno de 75% nas mensalidades. Quando esse valor é muito excedente, vale conferir se a condição faz sentido conforme os gastos do grupo. 

Também é importante ressaltar que os reajustes nestes moldes são válidos para planos individuais por adesão ou empresariais. 

Nas versões individuais, a ANS regula de forma geral as taxas de aumento, utilizando diversos parâmetros. 

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Normas do reajuste e sinistralidade

A lei nº 9656 prevê que os reajustes precisam constar nas cláusulas contratuais, junto às condições para as mudanças. 

Por isso, é válido consultar as condições, já que não existem normas que limitam o valor de reajuste. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar também define que, com exceção da mudança de faixa etária, os reajustes só podem ocorrer após um ano. 

O que pode impactar na sinistralidade?

A sinistralidade no plano de saúde pode ser influenciada por diversos fatores e nos planos coletivos nem sempre é fácil identificá-los. Ainda assim, as principais influências para o aumento da taxa são:

Frequência de uso

Exames, consultas, cirurgias, medicamentos e outros procedimentos contam como sinistro, ou seja, compõe gastos que influenciarão o reajuste. 

Quando os serviços são utilizados constantemente pelos membros, é natural que os custos da operadora com os beneficiários também aumentem. Isso impacta em um crescimento expressivo na mensalidade posteriormente. 

Catástrofes

As condições atípicas, como epidemias ou acidentes coletivos, sem dúvidas, podem aumentar consideravelmente o valor do plano. 

Como demandam cuidados mais específicos e um acompanhamento mais extenso, os custos podem ser muito mais altos para a operadora. 

Outros

Como não existem formas precisas de prever a sinistralidade no plano de saúde, o primeiro ano pode apresentar uma sinistralidade muito grande.

Para fechar contratos, é comum que as operadoras ofereçam valores mais acessíveis. Por outro lado, eles são reajustados no ano seguinte de modo a compensar as utilizações e a baixa mensalidade do ano anterior.

Vale, ainda, avaliar as condições de trabalho no caso dos planos empresariais. Um ambiente com alto nível de pressão ou que expõe funcionários a problemas respiratórios costuma aumentar as taxas de sinistralidade.

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Como reduzir a sinistralidade no plano de saúde?

Não existe outra forma de diminuir a sinistralidade no plano de saúde se não pela redução de uso por parte dos participantes. 

Por isso, conscientizar os usuários de que cada consulta ou utilização representa um gasto para a empresa é o passo inicial. 

A exemplo, nem sempre é necessário realizar os mesmos exames em um curto espaço de tempo. A dica é que os usuários armazenem corretamente esses documentos para não dispensar recursos à toa.

No mais, é comum que, conforme a empresa cresça, os índices de sinistralidade também aumentem. Vale sempre realizar o cálculo e compreender se os ajustes estão em conformidade com as cláusulas contratuais. 

O reajuste feito no plano de saúde corresponde à taxa de sinistralidade de sua empresa? Caso acredite que tenha sofrido uma modificação abusiva nas mensalidades busque amparo judicial.

Conte com suporte especializado em saúde para garantir seus direitos nos planos de saúde!

Conclusão

A sinistralidade no plano de saúde influencia no aumento da mensalidade, podendo contribuir para uma mudança muito significativa a cada ano. 

Embora não existam leis que limitem os reajustes, vale realizar o cálculo e garantir que o valor corresponda ao contrato e condições acordadas. 

Além disso, ressaltamos que a contratada pode promover essas alterações nas mensalidades uma vez a cada 12 meses. Caso ocorra mais de um reajuste ao ano, não deixe de buscar suporte jurídico para avaliar a situação.

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