Simponi (Golimumabe): Unimed deve custear

Simponi (Golimumabe): Amil deve cobrir

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde Amil cobre Simponi (Golimumabe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Simponi (Golimumabe)

Simponi (Golimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de diversas doenças como:

  • Artrite reumatoide ativa moderada a grave em adultos, combinado com metotrexato
  • Artrite psoriásica ativa em adultos, sozinho ou combinado com metotrexato
  • Espondilite anquilosante ativa em adultos
  • Espondiloartrite axial não radiográfica
  • Colite ulcerativa moderada a gravemente ativa em adultos

Amil Saúde cobre Simponi (Golimumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Simponi (Golimumabe) deve ter cobertura pela Amil Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Simponi (Golimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Amil, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Simponi (Golimumabe):

“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento da autora. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo provido.

Plano de saúde. Espondilartrite (CID M45). Medicamento “Golimumabe (Simponi)”. Negativa de cobertura. Abusividade. Rol da ANS não taxativo. Dano moral configurado. Quantum indenizatório mantido. Verba honorária mantida. Manutenção da sentença. Recurso não provido por unanimidade. I-O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças a serem cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado para a cura de cada uma delas. II – O rol divulgado pela agência reguladora (ANS) não é taxativo, servindo como mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados. Desta forma, não cabe à operadora de plano de saúde, mas sim ao médico especialista eleger qual o melhor tratamento, que, na hipótese, é o mais indicado para a cura da doença da paciente. III- A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde dá ensejo à indenização por dano moral. IV- O valor fixado pela sentença – R$ 8.000,00 (oito mil reais) – não discrepa dos parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. V- A atuação do patrono da parte autora efetiva e diligente, alcançando o objetivo pretendido com a ação em curso. Considerando a duração do feito, a participação do patrono na demanda e a complexidade na causa, é razoável o percentual de 20% sobre o valor da condenação, estabelecida pelo magistrado a título de honorários. VI – Recurso não provido por unanimidade.”

Amil nega fornecimento do Simponi (Golimumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Simponi (Golimumabe) pela Amil, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, a Amil cobre Simponi (Golimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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