Chegam até o nosso escritório inúmeros casos em que se discute se o plano de saúde Unimed cobre Remicade (Infliximabe), medicamento utilizado no tratamento de Doença de Crohn, retoculite ulcerativa e outras doenças, corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Remicade (Infliximabe)
O medicamento Remicade (Infliximabe) tem registro na Anvisa indicação em bula para o tratamento pacientes adultos e pediátricos com doença de Crohn, com colite ou retocolite ulcerativa, pacientes adultos com doença de Crohn fistulizante, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa.
Unimed cobre Remicade (Infliximabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Remicade (Infliximabe) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde Unimed custear a cobertura e fornecimento da medicação pelo tempo e na dosagem necessária.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde Unimed nega cobertura do Remicade (Infliximabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pela Unimed, no entanto, é totalmente abusiva pois o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Unimed.
Veja algumas recentes decisões proferida em processos em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Remicade (Infliximabe):
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ADMINISTRADO NO ÂMBITO AMBULATORIAL. REMICADE. DEVER DE COBERTURA. Hipótese em que a negativa de fornecimento do medicamento “Remicade”, sob a alegação de que o paciente não estava internado é abusiva. Isso porque, o que deve prevalecer é a existência de previsão de cobertura para a patologia e não a forma como o tratamento será empregado. Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. APELO DESPROVIDO”.
“PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REMICADE (INFLIXIMAB). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DESTE COLEGIADO. SENTENÇA CONFIRMADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. APELO DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO”
Unimed nega cobertura do Remicade (Infliximabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Remicade (Infliximabe) pela Unimed, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Unimed que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, o plano de saúde Unimed deve cobrir Remicade (Infliximabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
O escritório Bueno Brandão Advocacia atua exclusivamente na defesa dos direitos dos paciente, contando com anos de experiência na advocacia contra planos de saúde. Preencha o formulário abaixo e fale com um advogado de nossa equipe agora mesmo.
