Muitos pacientes questionam se o medicamento Regorafenibe (Stivarga) deve ter cobertura pelo plano de saúde, pois muitas vezes os convênios se negam a cobrir a medicação.
Para que serve o Regorafenibe (Stivarga)
O Regorafenibe (Stivarga) é um medicamento que conta com registro na Anvisa e é indicado para o tratamento de pacientes adultos com tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis, que tenham progredido ou experimentaram intolerância ao tratamento prévio com imatinibe e sunitinibe.
Regorafenibe (Stivarga) deve ter cobertura pelo plano de saúde?
Sim. Sempre que houver indicação médica da necessidade de uso do medicamento Regorafenibe (Stivarga), é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação.
Ainda assim, é relativamente comum que o plano de saúde negue a cobertura do Regorafenibe (Stivarga).
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Ainda assim, é importante destacar que normalmente as negativas de cobertura pelos planos de saúde são abusivas e com o medicamento Regorafenibe (Stivarga) não é diferente.
A justificativa mais corriqueira que os convênios utilizam para negar a cobertura do tratamento é a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS. Essa justificativa no entanto é totalmente abusiva, pois o rol da ANS contempla apenas as coberturas mínimas obrigatórias e não exclui outros tratamentos.
Se a doença é coberta, o tratamento deve ser, incluindo os medicamentos necessários.
O Tribunal de Justiça de São Paulo possui amplo entendimento neste sentido sedimentado por meio da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A Sumula 95 do Tribunal garante expressamente a cobertura dos medicamentos para tratamento oncológico: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”
As decisões judiciais seguem esta orientação:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (STIVARGA/REGORAFENIB). Sentença de procedência. Apelo da corré UNIMED FESP. 1. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 2. Dano moral. Conduta que agravou momento delicado da vida do paciente. Indenização devida. Montante fixado em patamar adequado ao caráter punitivo e compensatório da medida. 3. Recurso desprovido”
Plano de saúde negou cobertura do tratamento, e agora?
Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente ou seu representante devem solicitar ao convênio a formalização da negativa por escrito e, com o relatório médico em mãos, buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Sendo abusiva a negativa, é possível ingressar rapidamente com um processo contra o plano de saúde e buscar obter liminar que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, o medicamento Regorafenibe (Stivarga) é coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
