Um dos temais que mais dá dor de cabeça para os consumidores, o reembolso do Plano de Saúde é discutido na Justiça cada vez mais.

De acordo com o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), o índice de Ações Contra Reembolso do Plano de Saúde cresceu mais de 26%.

Segundo os dados do Tribunal, o número total de processos contra planos de saúde nesta questão foi de 350 para 443 em 2018.

A maioria das queixas dos beneficiários, segundo o estudo, é sobre a Falta de Transparência no cálculo de Reembolso ou ainda a ausência de uma regra ou tabela de referência clara.

Ainda de acordo com o TJSP, os usuários também costumam reclamar sobre o valor de restituição, que não é atualizado no mesmo nível que os reajustes de mensalidade.

Quando tenho direito a Reembolso do Plano de Saúde?

Isto varia de acordo com o tipo de contrato firmado com o convênio. Alguns planos de saúde oferecem uma rede credenciada de prestadores, em que o usuário pode utilizar os serviços dentro desta rede de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios sem ter nenhum custo adicional além do valor da mensalidade.

Outros tipos de contrato oferecem uma rede referenciada porém dão ao consumidor a liberdade de utilizar os prestadores de sua preferência. É o chamado sistema de “livre escolha”. Neste caso, o usuário apresenta a fatura das despesas e terá o reembolso do plano de saúde.

Em algumas outras situações, como em casos de atendimento de emergência fora da rede credenciada, ou então quando dentro da rede não houver atendimento disponível, o paciente poderá exigir o reembolso do plano de saúde, mesmo que seu contrato não tenha previsão da chamada “livre escolha”.

Como pedir o Reembolso do Plano de Saúde?

O prazo usualmente previsto nos contratos para solicitar o pagamento do reembolso é de 30 dias após a realização da consulta/procedimento. Estando dentro do prazo, você deve fazer contato com sua operadora e solicitar o Reembolso.

O seu Plano de Saúde poderá exigir alguns documentos básicos, como:

• Comprovante de realização de consulta/serviço;
• Nota fiscal;
• Justificativa de reembolso.
• Relatório médico do tratamento/procedimento realizado

Qual o valor de Reembolso do Plano de Saúde?

Cada operadora tem sua própria tabela de reembolso e decide como irá realizar o Reembolso das Despesas. A operadora realizará Reembolso Parcial ou Integral.

Os problemas surgem quando o valor do reembolso do plano de saúde é irrisório ou calculado sem transárência.

Alguns contratos utilizam de fórmulas matemáticas e fazem referência a índices como Unidades de Serviço (US), ou outros critérios de cálculo incompreensíveis ao usuário.

O resultado são reembolsos em valores muitas vezes irrisórios, que colocam o consumidor em desvantagem excessiva. Há casos em que o valor reembolsado não chega a 10% das despesas suportadas pelo paciente.

O que fazer diante do Reembolso do Planos de Saúde muito baixo?

Caso o usuário se sinta lesado pelo valor do reembolso do plano de saúde, o ideal é procurar por ajuda de um advogado especialista em planos de saúde.

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Caso considere o valor do Reembolso irrisório ou inferior ao razoável, ou receba uma negativa de sua operadora, por exemplo, você pode entrar com uma Ação Contra Reembolso.

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