O que fazer diante de uma Negativa de Reembolso de Plano de Saúde? Este artigo é para você! Hoje falaremos sobre os seus direitos ao solicitar um Reembolso para seu Plano de Saúde! Confira:

Quando tenho direito a Reembolso de Plano de Saúde?

Muitas pessoas têm dúvidas sobre Reembolso de Plano de Saúde. O que é comum de acontecer é que, ao assinar o contrato com a operadora, as cláusulas podem ser de difícil interpretação sobre o tema.

Assim, é preciso compreender o contrato de seu plano de saúde e verificar se ele contempla expressamente situações que lhe dão direito ao Reembolso de despesas médicas do Plano de Saúde.

Basicamente, alguns planos de saúde oferecem uma rede credenciada de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e o beneficiário tem direito de usar apenas os serviços daqueles prestadores.

Outros contratos, no entanto, trazem a previsão da possibilidade de uso de serviços por prestadores não credenciados. É a chamada “livre escolha”, onde o paciente pode utilizar os serviços de prestadores particulares de sua preferência (seu médico de confiança, por exemplo), pagar pela consulta, procedimento ou exame e, em seguida, apresentar o pedido de Reembolso pelo Plano de Saúde.

Reembolso Integral ou Parcial?

De maneira geral, o valor do reembolso será calculado de acordo com os critérios estabelecidos em contrato e, via de regra, será parcial.

Existem algumas situações, no entanto, em que o beneficiário tem direito ao Reembolso Integral do Plano de Saúde.

Isso ocorre, por exemplo, se um beneficiário precisa se consultar com um médico especialista e não existe um devidamente credenciado no plano.

O paciente também poderá ter direito ao Reembolso Integral do Plano de Saúde se a consulta/procedimento não puder ser marcada dentro dos prazos definidos pela ANS.

Para ver a lista de prazos da ANS, clique aqui!

Por fim, o usuário também poderá discutir o Reembolso Integral do Plano de Saúde quando o valor devolvido pelo plano for irrisório. Alguns contratos de planos de saúde trazem fórmulas de cálculo tão complexas ou baseadas em critérios tão abstratos que impedem que o usuário tenha ciência prévia de qual valor terá reembolsado. Não são raros os casos em que o valor do reembolso não chega nem a 10% do valor gasto pelo paciente.

Nestas situações, o beneficiário pode questionar judicialmente a validade da cláusula de reembolso e os critérios de cálculo, a fim de que o valor do reembolso ocorra integralmente ou, ao menos, em percentual razoável.

Qual o prazo para o Reembolso de Plano de Saúde?

O beneficiário deve realizar a solicitação de reembolso até 30 dias após a realização do procedimento ou exame. Junto com a solicitação, deve ser entregue a operadora um comprovante dos gastos.

O Reembolso do Plano de Saúde deve ser realizado em até 30 dias.

O que fazer quando receber uma Negativa de Reembolso de Plano de Saúde?

Ao receber uma Negativa de Reembolso  ou um Reembolso Parcial muito baixo, é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em saúde.

Em muitos casos é possível ingressar com uma ação judicial para questionar as cláusulas do seu contrato que falam especificamente dos limites de Reembolso, buscando assim a restituição total dos valores ou, ao menos, em percentual razoável.

Ficou com alguma dúvida? Fale agora mesmo com um Advogado Especialista em Saúde!