Muitos beneficiários de plano de saúde buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde procurando orientação sobre o reembolso de cirurgia pela Sulamerica.

Esta dúvida é comum pois muitas vezes o valor do reembolso de despesas médicas pelo convênio é totalmente irrisório, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo, o que coloca o beneficiário do plano de saúde em desvantagem.

Nestas situações, é sempre importante contar com a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.

Diante desse tipo de situação tão comum, vamos esclarecer como funciona o reembolso de cirurgia Sulamerica e o que fazer em caso de reembolso em valor muito baixo.

Seguro Saúde X Plano de saúde 

Para entender como funciona o reembolso pelo plano de saúde, é necessário antes entender uma diferença básica entre plano de saúde e o seguro saúde.

Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc. Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores.

Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora. Com o reembolso de cirurgia pela Sulamerica não é diferente.

Portanto, na prática o reembolso pelo plano de saúde normalmente se aplica aos contratos de seguro saúde, ainda que a expressão “plano de saúde” seja utilizada como sinônimo tanto para designar os planos propriamente, quanto para os seguros saúde.

Esta distinção é relevante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Ainda assim, há contratos de planos de saúde que também admitem o reembolso. Outra hipótese em que o usuário terá direito ao reembolso integral é no caso de as despesas serem realizadas junto a prestador não credenciado em situação de urgência/emergência.

Para ter certeza sobre se tem ou não o direito ao reembolso pelo plano de saúde, o usuário deve verificar o contrato do plano.

Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?

Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.

Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.

Qual o prazo para reembolso pelo plano de saúde?

Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas. Este prazo eventualmente pode ser estendido quando for necessária a complementação da documentação.

Qual o valor do reembolso de cirurgia pelo plano de saúde?

Este é o ponto que costuma gerar discussões.  Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso de cirurgia e demais despesas médicas pelo plano.

O problema é que, muitas vezes o usuário se depara com uma situação de reembolso muito baixo pelo plano de saúde e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.

São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.

O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.

Imagine que o paciente gastou R$50 mil reais ao pedir o reembolso de cirurgia pela Sulamerica recebe prévia de reembolso de apenas R$5 mil ou R$10 mil reais!

Em muitos casos, este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, através de uma ação de reembolso de despesas médicas de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.

O que fazer diante do reembolso muito baixo pelo plano de saúde?

Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso de honorários e procedimentos médicos em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.

Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.

Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.

Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)

“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).

Portanto se você teve problemas com o limite de reembolso de honorários e procedimentos médicos pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o país, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.