As reclamações contra os planos de saúde aumentam dia a dia mas os usuários ainda tem muitas dúvidas sobre seus direitos e sobre quando entrar na Justiça contra o plano de saúde.
A verdade é que recorrer ao Judiciário é, em muitos casos, a maneira mais rápida e eficaz de preservar os direitos dos usuários.
Com o suporte de um advogado especializado na área de saúde, é possível afastar abusos como a negativa de cobertura de algum tratamento ou um reajuste abusivo do plano de saúde, por exemplo.
Entre os principais situações de quando entrar na Justiça contra o plano de saúde podemos mencionar:
- Fornecimento de medicamentos de alto custo
- Cobertura de tratamento
- Cobertura de cirurgia
- Cobertura de exames e consulta
- Reajustes abusivos do plano de saúde
Ação para fornecimento de medicamentos
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio ou o SUS nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
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Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Ação para cobertura de tratamento
A lei assegura que o plano de saúde deve assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde é um dos momentos quando entrar na Justiça contra o plano de saúde.
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Tratamento pelo plano de saúde
Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
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Revisão de mensalidade do plano de saúde
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em direito a saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
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Como obter o reembolso do plano de saúde
Como entrar na Justiça contra o plano de saúde?
O primeiro passo é procurar reunir documentação como relatório médico detalhando o tratamento prescrito e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Em seguida, é recomendável, sempre que possível, que o paciente ou usuário busque a orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar se é o caso de entrar na Justiça contra o plano de saúde e, em caso positivo, poderá orientar rapidamente sobre as medidas cabíveis.
O escritório Bueno Brandão Advocacia é especializado em direito a saúde, atuando exclusivamente na defesa dos direitos dos pacientes e conta com muitos anos de experiência na área.
Assim, diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em direito a saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Se você procura falar com um advogado especialista na área da saúde, entre em contato com nossa equipe através do formulário abaixo. Estamos prontos para lhe atender.
