Existem muitas dúvidas por parte dos paciente sobre quais são os medicamentos cobertos pelo plano de saúde e quando é possível exigir a cobertura do remédio pelo plano.

Na verdade, a negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde é uma das principais motivos de reclamações contra o plano de saúde e que muitas vezes somente se resolve por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.

Quais são os medicamentos cobertos pelo plano de saúde

Mas afinal, quais são os medicamentos cobertos pelo plano de saúde?

De uma maneira geral, todo medicamento indicado para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato deve ser fornecido pelo plano de saúde.

No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Ainda assim, existem dúvidas sobre quais são os medicamentos cobertos pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa de cobertura pelo convênio.

Quando o plano de saúde nega cobertura de medicamento

Existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de determinados medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas. Vamos conversar um pouco sobre cada uma delas.

Medicamento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar o fornecimento de medicamentos é o de que o remédio não está previsto expressamente no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista atualizada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

No entanto, o rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmula 102 estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente deve buscar ajuda de um advogado especialista em plano de saúde para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Medicamento Importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Assim, caso seja prescrito um medicamento importado o paciente deve buscar auxílio jurídico de um advogado especializado em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e tomar as providências cabíveis.

Medicamento Off-label

Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.

O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Em caso de negativa, é importante recorrer a um advogado especializado em plano de saúde.

Medicamento de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

Plano de saúde nega cobertura de medicamento

No caso de haver negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

É importante dizer que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

A norma da ANS prevista na Resolução 395 estabelece que: “Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.

A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.

Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.

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O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde tem experiência de atuação na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra planos de saúde e defesa do direito à saúde.

Caso o paciente tenha dúvidas sobre quais são os medicamentos cobertos pelo plano de saúde, ou qualquer problema com negativas indevidas, entre em contato conosco através do formulário abaixo.