Havendo indicação médica, a prótese ortopédica deve ser coberta pelo plano de saúde, que não pode interferir no tratamento proposto.
Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao determinar que operadora custeie a troca de prótese de um de seus beneficiários.
No caso concreto, o paciente sofreu amputação em uma das pernas após um acidente de moto. Na ocasião, foi fornecida e colocada prótese mecânica. Com o passar do tempo, no entanto, o equipamento gerou dores intensas no paciente, o que poderia resultar em uma nova amputação.
Amparado por laudo médico, o homem solicitou a troca da prótese, o que lhe foi negado. A operadora alegou que o procedimento seria de finalidade estritamente estética, o que justifica o não fornecimento de um novo equipamento.
Diante deste tipo de negativa, é sempre recomendável que o paciente busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde, que poderá melhor avaliar o caso e, se necessário tomar as providências cabíveis.
Na grande maioria dos casos as negativas são consideradas abusivas e podem ser questionadas por meio de ação judicial.
Cobertura de prótese ortopédica pelo plano de saúde
O plano de saúde normalmente costuma justificar a negativa de cobertura baseado no artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que exclui o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico“.
Mas, segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, “como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação“.
A tese foi fundamentada com base em artigo da mesma lei, que determina a prestação continuada de serviços ou cobertura de custeios assistenciais “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde“.
A ministra também rejeitou o argumento de que o fornecimento da prótese teria fins puramente estéticos, já que a não concessão do equipamento poderia levar o paciente a uma nova amputação.
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Em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, busque orientação de um advogado especializado em saúde que poderá auxiliar na defesa dos direitos dos pacientes.