Havendo indicação médica, a prótese ortopédica deve ser coberta pelo plano de saúde, que não pode interferir no tratamento proposto.
Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao determinar que operadora custeie a troca de prótese de um de seus beneficiários.
No caso concreto, o paciente sofreu amputação em uma das pernas após um acidente de moto. Na ocasião, foi fornecida e colocada prótese mecânica. Com o passar do tempo, no entanto, o equipamento gerou dores intensas no paciente, o que poderia resultar em uma nova amputação.
Amparado por laudo médico, o homem solicitou a troca da prótese, o que lhe foi negado. A operadora alegou que o procedimento seria de finalidade estritamente estética, o que justifica o não fornecimento de um novo equipamento.
Diante deste tipo de negativa, é sempre recomendável que o paciente busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde, que poderá melhor avaliar o caso e, se necessário tomar as providências cabíveis.
Na grande maioria dos casos as negativas são consideradas abusivas e podem ser questionadas por meio de ação judicial.
Cobertura de prótese ortopédica pelo plano de saúde
O plano de saúde normalmente costuma justificar a negativa de cobertura baseado no artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que exclui o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico“.
Mas, segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, “como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação“.
A tese foi fundamentada com base em artigo da mesma lei, que determina a prestação continuada de serviços ou cobertura de custeios assistenciais “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde“.
A ministra também rejeitou o argumento de que o fornecimento da prótese teria fins puramente estéticos, já que a não concessão do equipamento poderia levar o paciente a uma nova amputação.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Como obter tratamento pelo plano de saúde
Em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, busque orientação de um advogado especializado em saúde que poderá auxiliar na defesa dos direitos dos pacientes.
