Levantamento indica que processos para reembolso de plano de saúde aumentam na Justiça.
Insatisfeitos com o reembolso das despesas médicas feito pelos planos de saúde os consumidores cada vez mais entram com processos contra planos de saúde para discutir os critérios de cálculos.
Entre 2013 e 2018, o número de ações judiciais questionando o reembolso pelo plano de saúde no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) cresceu 26,5%, de 350 para 443, segundo levantamento realizado por escritório de advocacia em São Paulo especializado em processos contra planos de saúde.
A maior queixa dos beneficiários diz respeito à falta de transparência no cálculo do valor do reembolso e da tabela de referência usada pelas operadoras. Os consumidores reclamam que os valores de restituição não são atualizados pelas operadoras com os mesmos parâmetros dos reajustes anuais dos planos.
Sempre que o beneficiário receber um reembolso do plano de saúde considerado irrisório e sem informações adequadas sobre a forma de cálculo, deve procurar auxílio de um advogado especializado em planos de saúde para uma melhor análise da situação.
Foi o que ocorrei em caso recente vivenciado pela administradora Graça Rodemburg, de 60 anos, que entrou na Justiça ao ser ressarcida em apenas 20% das despesas médicas do tratamento de uma doença cardíaca. Durante internações de urgência e emergência em hospital, ela recebeu uma conta de R$ 102 mil, referente a despesas com a equipe médica não conveniada, mas recebeu de volta apenas R$ 21 mil.
A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral.
Segundo a beneficiária: “A gente não sabe como são feitos aqueles cálculos de reembolso. Eles pagam o que querem. A gente pede esclarecimentos, mas não recebe explicações, e se sente desamparado e explorado”.
Por este motivo, não se deve aceitar passivamente o valor ressarcido e buscar orientação para, se for o caso, questionar o reembolso irrisório.
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local. Quando o consumidor contrata um plano de saúde com a opção “livre escolha”, tem direito ao reembolso de acordo com as cláusulas contratuais.
De acordo com Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no caso dos planos de livre escolha, se não houver cláusulas claras em contrato, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral. Ela ainda vê outros dois casos em que cabe reembolso para planos com rede credenciada, além de urgência e emergência:
“A primeira é quando o procedimento faz parte da sua cobertura e não está disponível na rede credenciada da sua região geográfica. Entendemos também que o reembolso é devido em situações de vulnerabilidade, quando, por exemplo, o consumidor faz uma cirurgia e não há equipe credenciada”.
Decisão do STJ
Segundo advogados especialistas em saúde, falta de transparência nos cálculos das operadoras acaba aumentando a judicialização do tema.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu recentemente que o plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado, mesmo não sendo caso de urgência ou emergência. O argumento usado foi que, se a operadora precisa ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) por tratamento em hospital público, não há porque não reembolsar o cliente que recorreu a uma rede não conveniada.
De acordo com a ANS, o reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no contrato e deverá ser pago em, no máximo, 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.
Leia mais: processo para reembolso pelo plano de saúde
Sempre que o beneficiário se deparar diante de reembolso pelo plano de saúde em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
