Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando orientação sobre como funciona um processo judicial para cirurgia bariátrica.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para que seja possível avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências cabíveis para buscar assegurar a cobertura do tratamento por meio de uma ação contra plano de saúde para a cirurgia bariátrica.

Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?

Sim. De modo geral, havendo indicação médica o plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica, quando preenchidos os critérios clínicos.

As operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para Cobrir a Cirurgia Bariátrica que constam de diretriz de utilização editada pela ANS.

Segundo a ANS, os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:

• Com idade entre 18 a 65 anos;
• Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
• Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou
• IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.

Apesar disso, Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades; IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.

Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

Na dúvida, sempre que o paciente se deparar com uma negativa de cobertura, é recomendável que busque orientação de um advogado especialista em saúde que poderá analisar o caso e verificar se a negativa é abusiva e, se necessário, ingressar com um processo judicial para cirurgia bariátrica.

O que é uma Liminar?

A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.

Falando especificamente sobre Liminar para Cirurgia Bariátrica, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.

Com o auxílio de um advogado especialista em saúde, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.

A liminar judicial contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro do processo para bariátrica, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia, sob pena de risco de agravamento de seu quadro de saúde.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento que está sendo discutido.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.

Quanto tempo leva para sair uma liminar para bariátrica contra o plano de saúde?

Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.

É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.

O plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que possa realizar uma cirurgia, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

O que acontece depois da liminar?

Muitas pessoas acreditam que ao ser concedida uma liminar significa que o processo já se encerrou. Esta percepção, no entanto, é equivocada. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo para bariátrica terá posteriormente o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, a apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma sentença, que poderá (ou não) confirmar a liminar.

Assim, não basta apenas conseguir uma liminar para realizar a cirurgia mas, também, que este resultado seja mantido até o final do processo.

Leia Mais: como funciona um processo contra plano de saúde

Advogado especialista em liminar para bariátrica

Como explicamos anteriormente, diante de uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é sempre recomendável buscar a orientação de advogados especialistas em saúde, pois isso garante maior segurança na condução do caso.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista, com atuação em todo o território nacional, atuando na defesa dos direitos dos pacientes.

Se você precisa de orientação sobre como funciona um processo judicial para bariátrica, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um dos advogados especialistas em planos de saúde de nossa equipe.