Procedimento fora do rol da ANS tem cobertura

Um dos questionamentos mais comuns que recebemos de pacientes é se um determinado procedimento fora do rol da ANS tem cobertura pelo plano de saúde.

Os convênios obviamente sustentam que devem cobrir apenas o que está no rol, mas a verdade é que a cobertura de procedimentos e tratamentos é muito mais abrangente, e é isto que vamos explicar neste artigo.

O que é o Rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou simplesmente Rol da ANS, como é mais conhecido, nada mais é do que uma lista que contempla os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, conforme determina a Lei nº 9.656/98, que regulamente os planos de saúde.

O primeiro Rol da ANS foi editado em 1998 e vem sendo atualizado periodicamente a cada dois anos, quando então são incorporados novos tratamentos e procedimentos e estabelecidos critérios de utilização.

A grande discussão que existe é se um determinado procedimento fora do rol da ANS tem cobertura pelo plano de saúde, ou não.

As operadoras naturalmente defendem que são obrigadas a cobrir apenas o que está expressamente previsto no rol, mas este não é o entendimento correto, em caso de negativa o paciente não deve se conformar de imediato.

 

>>> Quero que um advogado especialista em saúde analise meu caso <<<

 

Procedimento fora do Rol da ANS tem cobertura, sim

O entendimento mais adequado, é de que o Rol da ANS é uma lista que contempla os tratamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que se mostrem mais adequados ao tratamento das doenças cobertas pelo contrato.

Ou seja, o Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não exaustivo.

Essa lógica se justifica pois a medicina avança de forma muito rápida e como o rol da ANS é atualizado apenas a cada dois anos, está sempre defasado em relação às novas tecnologias e tratamentos mais modernos.

Além disso, o contrato do plano de saúde pode estabelecer apenas quais as doenças estão ou não cobertas, mas não quais os tratamentos devem ou não ser utilizados, cabendo esta decisão apenas ao médico do paciente.

Neste sentido, podemos destacar as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que estabelecem:

Súmula 96:Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102:Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ou seja, as decisões judiciais amplamente majoritárias dos tribunais entendem que o procedimento fora do Rol da ANS tem cobertura.

O que fazer em caso de negativa de cobertura de tratamento fora do Rol da ANS

Como apontamos, a negativa de cobertura do plano de saúde sob a alegação de que se trata de procedimento fora do Rol da ANS é totalmente questionável e abusiva.

Assim, diante de eventual negativa de cobertura de procedimento, cirurgia, exames, fornecimento de medicamentos ou qualquer outro tratamento de doença coberta pelo contrato pode ser questionada por meio de um processo contra o plano de saúde.

Ao receber uma negativa de cobertura, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde, a fim de que a questão seja avaliada e seus direitos não sejam indevidamente lesados.

Leia mais:

>> como funciona um processo contra o plano de saúde

>> como conseguir uma liminar para tratamento médico

 

Fale com um advogado especialista em Saúde